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危险源辨识  个令人深思的案例 每个人只错了一点点 ε巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米 的石头,上面密密麻麻地刻满葡萄牙语,石头上所 刻的文字记录着上世纪60年代巴西海顺远洋运输公 司所发生的一起海难事故经过。 3当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事 地点时,“环大西洋”号海轮消失了,21名船员不 见了,海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救 的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆,谁也想 不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么,从 而导致这条最先进的船沉没  个令人深思的案例 38这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子,打 开瓶子,里面有一张纸条,21种笔迹,上面这样 写着: 1.一水理查德:3月21日,我在奥克兰港私自买了 个台灯,想给妻子写信时照明用 2.二副瑟曼:我看见理査德拿着台灯回船,说了句 这个台灯底座轻,船晃时别让它倒下来,但没有 干涉。 3.三副帕蒂:3月21日下午船离港,我发现救生筏 施放器有问题,就将救生筏绑在架子上。  个令人深思的案例 水戴维斯:离港检査时,发现水手区的闭门器损坏 用铁丝将门绑牢。 5.二管轮安特耳:我检查消防设施时,发现水手区的消防 栓锈蚀,心想还有几天就到码头了,到时候再换。 6.船长麦凯姆:起航时,工作繁忙,没有看甲板部和轮机 部的安全检查报告 7.机匠丹尼尔:3月23日上午理査德和苏勒的房间消防探头 连续报警。我和瓦尔特进去后,未发现火苗,判定探头 误报警,拆掉交给惠特曼,要求换新的  个令人深思的案例 8.机匠瓦尔特:我就是瓦尔特 9.大管轮惠特曼:我说正忙着,等一会儿拿给你们 10.服务生斯科尼:3月23日13点到理查德房间找他,他不 在,坐了一会儿,随手开了他的台灯 11.大副克姆普:3月23日13点半,带苏勒和罗伯特进行安 全巡视,没有进理査德和苏勒的房间,说了句“你们的 房间自己进去看看” 12.一水苏勒:我笑了笑,也没有进房间,跟在克姆普后面 13.二水罗伯特:我也没有进房间,跟在苏勒后面。  个令人深思的案例 4.机电长科恩:3月23日14点我发现跳闸了,因为 这是以前也出现过的现象,没多想,就将阀合上 没有查明原因。 15.三管轮马辛:感到空气不好,先打电话到厨房, 证明没有问题后,又让机舱打开通风阀。 16.大厨史若:我接马辛电话时,开玩笑说,我们在 这里有什么问题?你还不来帮我们做饭?然后问 乌苏拉:“我们这里都安全吧?” 17.二厨乌苏拉:我回答,我也感觉空气不好,但觉 得我们这里很安全,就继续做饭。 18.机匠努波:我接到马辛电话后,打开通风阀  个令人深思的案例 19.管事戴思蒙:14点半,我召集所有不在岗位的人 到厨房帮忙做饭,晚上会餐 20.医生莫里斯:我没有巡诊。 21.电工荷尔因:晚上我值班时跑进了餐厅 88最后是船长麦凯姆写的话: 19点半发现火灾时,理査德和苏勒房间已经烧穿,一切 糟糕透了,我们没有办法控制火情,而且火越来越大,直 到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误,但酿成 了船毁人亡的大错 8看完这张绝笔纸条,救援人员谁也没说话,海面 上死一样的寂静,大家仿佛清晰地看到了整个事 故的过程  个令人深思的案例 后记 ※巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效,此后的40年 ,这个公司再没有发生一起海难 3这就是沉船的倾诉,读完这个故事,在沉重的叹 息之后,我们获得了什么启示呢?  一个令人深思的案例 3我们不难推断这个灾难是如何发生的 33被理查德私买回来台灯后,并没有人制止这件事 ,同事找他时又把台灯随手打开。负责安全巡视的 人又漏掉了这个正在肇事的房间。实际上,由于底 座太轻,开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地上, 在地毯上点燃了第一个火苗。然后,火苗慢慢爬上 桌腿、桌布、床单.…房间过热,电路烧断,出现 跳闸,电工却对这个重大的危险信号习以为常, 也不问就随手把闸合上。因为房间里的消防探头被 拆掉了,新的尚未安装,所以无法报警,火苗静悄 悄地肆虐着  个令人深思的案例 3焦糊的气味传了出来,三管轮闻到了,就直接打 电话给厨房,厨房觉得没问题,却没有一个人追究 不良气味从何而来。下午几乎所有人员都离开岗位 ,去了厨房;晚上,医生放弃了日常的巡检,就放 弃了发现问题的一个机会,就连值班的电工也私自 离岗!最后,当大火被发现,着火的房间已经被烧 穿,水手区的门被绑死了,怎么也进不去,消防栓 锈蚀打不开,无法灭火,闭门器和救生筏被牢牢绑 住,无法逃生。而这些问题船长在此前根本没有发 现,因为他没有看甲板部和轮机部的安全检查报告