玻尿酸注射坏死的预防和治疗.doc

相关疾病：红斑 过敏反应 栓塞 软组织感染 感染 共同复习一下：透明质酸填充注射致皮肤坏死的预防与治疗：病例报告及文献回顾本帖最后由 bbstest 于 2011-9-10 23:00 编辑原文：Extensive necrosis after injection ofhyaluronic acid filler: case report and review of the literatureJournal of Cosmetic Dermatology, September2011作者：Ramtin Kassir, Aparanjita Kolluru and Martin Kassir（美国）引言（略）病例报告－一名52岁男性于2010年3月接受透明质酸填充剂（Perlane）注射，注射医师为一名经验丰富的整形外科医生。－注射部位：右面颊凹陷性痤疮疤痕（深凹、明显、滚动型、箱车型、无色素沉着、无红斑，无丘疹或脓包）。－注射史：曾（最近一次在6－7个月前）接受过多次CaHA填充剂（Radiesse）注射。－ 2cc，层次在真皮及皮下层。－注射后数小时后注射部位出现浅蓝色异常，患者自以为“正常瘀青”，未予理会；之后因持续疼痛，于注射后第5天来复诊。－检查发现，注射侧面部出现明显的大面积脱皮、坏死、毛细管供血不足，从注射部位向鼻唇和眼部延伸（图1）；坏死部位供血血管包括面动脉、面横动脉、上颌动脉颊支、泪腺动脉眶下及颧支（图2），面部静脉也在注射时受到压迫或闭塞。－立即1外用莫匹罗星，2肌肉注射克林霉素和头孢曲松各一次；3伐昔洛韦（1 g bid，5天），因时间关系未作培养。－不使用透明质酸酶（因距离注射已有一段延时）。－治疗后次日（注射后第6天）出现红斑好转（图3）；之后开始口服抗生素（阿莫西林／克拉维酸）1周。－注射后第3周时，出现明显癒合（图4）；第4周时，硅胶贴片外贴伤口（图5）。－注射后3各半月时，伤口完全癒合。嘱患者每月复诊，注意防晒、外贴硅胶贴片、保持伤口干燥。－此病例治疗全程进度如图6示。－注射后4个半月、5个半月时康复情况如图7、图8示。讨论及文献回复（略，建议读原文）治疗小结对于透明质酸填充剂注射导致的缺血性坏死，治疗方法包括：沿底层血管分布注射透明质酸酶；温敷（针对压迫性坏死）；外用2%硝酸甘油贴。这些方法的作用在于，溶解注射透明质酸、舒张血管、促进血流。透明质酸的优点之一示可通过简单注射（透明质酸酶）逆转。对于动物源性透明质酸酶，建议使用前做皮试（0.02mL(3U), 150U／mL），以防过敏反应。对于严重或常规治疗无效的坏死，建议对受损部位皮下深层注射低分子量肝素，以促进血管舒张。一旦出现坏死，对伤口应勤加清创与护理（每日更换敷料），以减少疤痕形成风险。在做疤痕修复手术前，应至少间隔3个月，以使疤痕成熟和侧枝循环通畅。1、动脉闭塞在注射后即时或2天内发生，临床上通过皮肤发白和严重疼痛鉴别。治疗方法如上所述，并加强使用抗生素。2、静脉闭塞属于迟发性副反应，通常在注射后14天之后发生，临床表现为隐痛和皮肤深色异常。3、对于大面积压迫性皮肤坏死，应考虑加用抗生素并考虑使用高压氧等。【软组织填充注射后组织坏死最常见于眉间部位，因为该部位侧枝血流较少。对于眉间部位注射致坏死的预防措施：注射前吸气、浅表/居中注射、少量多次注射避免过量；治疗措施（除上述血管舒张疗法）：外用硝酸甘油贴，75U透明质酸酶混合1.5cc含肾上腺素利多卡因注射（皮试后），皮下深层注射低分子量肝素（每日5000IU／0.2mL）以防血管栓塞；焦痂护理法包括：盐水充分浸泡、保湿、封闭；对于已形成疤痕的治疗：硅胶贴、皮损内注射类固醇。】此外，高压氧疗法有助防治坏死软组织感染、促进伤口癒合。每日至少30次，具体视反应确定。预防小结1、 注射后应嘱患者留观几分钟，看是否出现因血管闭塞导致的皮肤发白。2、 注射无肾上腺素利多卡因有助排除因肾上腺素导致的皮肤发白。因此，作者使用不含肾上腺素利多卡因与填充剂混合。3、注射时切记避开血管闭塞高风险区（图2）。此外应注意：避免过量、采用少量多次注射、注射前吸气、使用尽量细小针头、回抽注射、层次适当；完整记录血液稀释剂、过敏、疤痕（瘢痕）等病史；嘱患者治疗后注意观察压迫性坏死征兆。结论鉴别缺血性坏死时，须特别注意不正常的疼痛与皮肤发白。此外，相比因组织血肿导致的轻度淤青，血管闭塞导致的瘀青的区别在于伴发疼痛。预防与治疗方案，如图9示。一旦出现此副反应，应立即据此治疗。为此，透明质酸注射医生应在诊所准备“应急包”（包括透明质酸酶和