心肺脑复苏新进展.doc

心 肺 脑 复 苏 新 进 展 ⅩⅩ大学附属第二医院 ⅩⅩ大学心肺脑复苏研究所 一、国际心肺复苏指南制定的临床意义 自60年代建立现代心肺复苏术以来，在世界范围内院外心跳呼吸骤停的复苏成功率仍很低，即使在美国，除了拉斯维加斯及西雅图等少数地区的复苏成功率比较高之外，其余大部分地区的复苏成功率亦不足2%。国际复苏指南就是在这样的背景下产生和发展的。 国际心肺复苏指南制定的最终目的在于尽可能提高临床心肺复苏的成功率和尽可能的减少复苏后并发症及后遗症。其临床意义包括：①证实了许多安全、有效的抢救方法；②对一些证实为无效的抢救方法予以否定；③推荐经过严格循征医学证实的新方法；④在目前的条件下 指南为最有效和便于教学；⑤提供了最新的知识、研究成果和临床经验。并在世界范围进行快速的、规范化的推广该国际心肺复苏指南，从而让全世界所有的医护人员掌握最新的急救方法和技能，并挽救更多患者的生命。 以胸外按压的频率与人工呼吸的比率为例，就可以说明心肺复苏制定的意义。在2000年之前，推荐的比率为5：1；在2000年国际心肺复苏指南中该比率为15：2；而2005年国际心肺复苏指南推荐的比率为30：2。其比率的变动是在大量的实验数据的基础上进行归纳总结而得出的结果，是直到目前为止最佳的按压/呼吸比率。在下一次的指南修正中，30：2是不是维持不变，抑或变动为50：2或其他的比率，目前尚不得而知。从过去的经验看这一参数就一直在不断的调整过程中。但世界各国在30：2的基础上所进行的所有科学研究包括临床研究就有了纵向和横向对比的可能性。所产生的研究结果及相关数据将对下一次的指南该参数的修正产生重大影响。 电除颤的变动是另一案例，2000年指南建议给予3次电击后，实施CPR 1分钟后评估循环情况，每次电击期间不进行CPR。2005年新的国际心肺复苏指南建议应用AED时，给予1次电击后应该重新进行胸外按压，而循环评估应在实施5个周期(约2分钟)CPR后进行。因为大部分除颤器可1次终止室颤，中断按压去检查可能并不存在的室颤，其合理性值得怀疑。而且室颤终止后数分钟内，心脏并不能有效泵血，立即实施CPR十分必要。 当然，除了对复苏的环节、过程、步骤及方法等进行规范化、标准化之外，各地区（包括城市和农村）的急诊急救医疗体系的建设也是非常重要的。在复苏生存链的四个环节中：①有医护人员及早到达现场；②及早心肺复苏；③及早除颤；④及早加强治疗。有两个环节目前在世界的许多国家中是非常薄弱的。第一个薄弱环节是急诊急救医疗体系的不完善。在发展中国家和地区，从病人开始呼救到有正规培训的医护人员到场往往需要20分钟甚至更长的时间。这对心搏骤停的患者来说，几乎是不可能抢救成功的。第二个薄弱环节是尽早除颤。笔者去过美国的许多地方，无论是美国的各大机场，还是麻省理工大学等校园内，均随处可见自动体外除颤仪(AED)。但在我国，不要说公共场所配备AED，就连许多基层的卫生院也没有条件配备AED，更不用说这些基层卫生院所覆盖的人群中，当心搏骤停发生后能尽早接受除颤了。大家都知道，80%-90%的非创伤性心搏骤停为室颤引起，且每过1min除颤的成功率会下降7%-10%，当转变为心停搏后复苏成功的希望则很少。因此要促使各个国家和地区加大对急诊急救医疗体系的建设和投入，使国际心肺复苏指南的各项措施能落到实处，从而切实的提高院外心搏骤停患者的复苏成功率。 二、心跳骤停后脑缺血缺氧损害与脑复苏 心跳骤停是全脑缺血缺氧性损害最为重要的原因。心跳骤停及心肺复苏后的一系列病理生理过程可触发易损区域（海马、皮层、丘脑等）神经细胞的缺血缺氧性损害。大量的神经细胞坏死和凋亡后引起相应的神经功能障碍，包括顺行性记忆缺失，学习困难，情绪和社会行为改变，抑郁，严重的出现昏迷、持续植物状态直至死亡。 1910年左右美国学者Guthrie首次将脑作为复苏的靶器官。但直至20世纪70年代，研究者们才逐步重视心跳骤停后脑缺血缺氧性损害的研究。随着对发病机制研究的不断深入，相关的脑保护/复苏治疗的研究也取得了一定的进展，但是目前对于心跳骤停后脑缺血缺氧损害的机制仍缺乏足够的了解，脑复苏的治疗效果仍然不理想。国外研究数据显示心跳骤停后短期生存者中有50％死于神经功能障碍，而20～50％长期存活者中存在神经功能后遗症。因此，我们有必要进一步加强相关的研究。 （一）、全脑缺血缺氧性脑损害的机制 1. 血流动力学紊乱 脑血流中断是心跳骤停后脑损害的启动环节，而再灌注阶段血流动力学的紊乱延续和加重了脑缺血缺氧损害。再灌注紊乱大约经历4个时期，即无复流期，反应性充血期，延迟性低灌注期及后期改变。循环恢复早期由于脑微循环改变和脑灌注压低等原因可出现无复流现象，继而由于脑血管的麻痹出现数十分钟的反应性充血期，然后为延迟性多灶性