护士常用评分表2017.docVIP

Morse跌倒危险因素评估量表 项目 评分标准 近3月有无跌倒 无：0 有：25 多于一个疾病诊断 无：0 有：15 步行需要帮助 否：0 拐杖、助步器、手杖；15 轮椅、平车：0 接受药物治疗 否：0 是：20 步态/ 移动 正常、卧床不能移动：0 虚弱：10 严重虚弱：20 精神状态 自主行为能力：0 无控制能力：15 总得分： 危险程度 MFS分值 措施 零危险 0-24 一般措施 低度危险 25-45 标准防止跌倒措施 高度危险 ≥45 高危险防止跌倒措施 疼痛评分图 表情图 分值（分） 0 1—2 3—4 5—6 7—8 9—10 说明 非常愉快,无疼痛 有一点疼痛; 有轻微的疼痛,能忍受 患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受; 疼痛难以忍受，影响食欲，影响睡眠 剧烈疼痛，哭泣 备注： 如果您的疼痛达到如第3图所示，请及时告诉我们，以免影响您的治疗，及康复 评分： 分值 描述 定义 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 Ramsay?镇静评分 Riker镇静、躁动评分(SAS) 分数状态 描述 1 病人焦虑、躁动不安 2 病人配合，有定向力、安静 3 病人对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 BRADEN 压疮评分 评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险 ＜9分非常危险 感觉 潮湿 活动方式（身体活动程度） 营养 摩擦/剪切力 活动能力（控制或改变姿势的能力） 1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变? 1一直浸湿 2潮湿 3偶而浸湿 4很少浸湿 1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走? 1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极佳? 1已存在问题 2潜在问题 3没有明显问题 1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变? GLS意识评分标准 睁眼反应 评分 语言反应 评分 运动反应 评分 自动睁眼 4 言语正常 5 能按吩咐动作 6 呼之睁眼 3 言语不清 4 对刺激能移位 5 疼痛引起睁眼 2 言语混乱 3 对刺激能躲避 4 不睁眼 1 言语难辨 2 刺激肢体屈曲反应 3 不语 1 刺激肢体过伸 2 无反应 1 说明：总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13～14分为较度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。 饮水试验（30ml水） 1级 一口饮下，不呛 2级 2口饮下，不呛 3级 3口饮下，偶呛 4级 多次饮下，频呛 5级 几乎不能饮下 1-2级：稀糊状饮食，营养科会诊 3-5级：鼻饲