十二指肠溃疡溃疡病历.pdfVIP

主 诉： 中上腹隐痛不适 1 年加重 3 天 。 现病史：患者于 1 年前，无明显诱因出现上腹部疼痛不适感， 疼痛呈周期性、 节律性，以饥饿后明显，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病 以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无尿频、尿痛、尿急、血尿， 无黑便。发病后在当地医院诊断不详，治疗不详，治疗后上述症状缓解，上述症 状反复发作多次，治疗后症状能缓解， 3 天前上述症状加重，在当地医院治疗后 症状未缓解，今日到我院就诊，门诊以“腹痛待诊 ”收住我科。病来，精神好， 睡眠可，大小便无改变，体重无变化。 既往史： 一般状况良好，无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史， 否认有“肝炎、结核”等传染病史 ；否认手术外伤及输血史，无药物及食物过 敏史；预防接种史按相关免疫程序完成。 个人史：生于屏山， 未到外地长期居住， 无烟饮酒不良嗜好。 无毒品接触史； 否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。 婚育史： 21 岁结婚，已育 2 子 1 女，家人均体健。 月经史： 13 岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；未次月经 2016 年 04 月 14 日。 家族史： 家族中无特殊遗传病史。 体 格 检 查 T ：36.1 ℃ P ：70 次/ 分 R ：20 次/ 分 BP ：120/80 mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身 皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。 头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿， 球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径 3mm， 1 / 3- 1- 对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外 形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无 溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静 脉无怒张， 肝- 颈静脉回流征阴性 , 气管居中， 甲状腺未触及肿大。 胸廓对称无畸 形，双侧呼吸动度正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰 , 无干湿 性啰音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常， 心率 70 次/ 分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包 摩擦音。腹部详见专科记录。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动 度正常。 双下肢无水肿。 四肢肌力、 肌张力正常， 腹壁、 二头肌、 三头肌、 膝腱、 跟腱反射存在。 专科情况： 腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，中上腹部轻压痛，无肌紧张及反 跳痛，肝脾未扪及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无金属音、气过水声及 高调肠鸣。肛周未见明显异常，直肠指检未查。 辅助检查： 1. 彩超提示： 1. 脂肪肝； 2. 胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管未 见异常。 2. 血常规：白细胞数目 8.76 ×10~9/L ，中性粒细胞百分比 70.3 ％。 3. 肝功：丙氨酸氨基转移酶 113u/L, 天冬氨酸氨基转移酶 55u/L. 4. 血脂：甘油三酯 2.15mmol/L 。 3. 心电图正常 4. 胃镜诊断： 1、慢性浅表性胃炎； 2. 十二指球部肠溃疡活动期 （A2 期）；3. 建议行碳呼气监测。 初步诊断：