（优质医学）伤口评估与记录.ppt

保证一致的方法 ◆在相同环境下拍照时取相同角度与拍照模式 ◆尽可能在闪光与不闪光的情形下均拍照 ◆建议使用颜色卡，以校准涂片颜色 * 病历收集要点8—照片资料归档管理 ◆按病人独立文件夹管理 ◆每个病人按日期建立文件夹管理 ◆文件夹名称应准确包含患者姓名、伤口部位和性质 ◆ 选择清晰照片归入文件夹 ◆ 防止文件夹名称重复 * 病历收集要点9—病历文字记录 ◆患者基本信息：姓名、年龄、性别，原发病，并发症，既往史 ◆伤口局部基本情况：成因，时间，使用过的治疗手段，经过及效果，目前采取的治疗措施（包括用药、手术等） ◆伤口评估：首次情况，每次换药情况 ◆使用材料信息：种类、型号、数量，换药频率，更换材料的原因、时间、效果 ◆经济学评价：本次病例结果，费用及疗程 * * 病历收集要点10—正确设置相机参数 ◆按出相机中近景模式（带花的图标） ◆对比光亮度，在室内开灯情况下不需要开启闪关灯（闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光 ◆校对日期，并显示出来 * 病历收集要点11—伤口床准备 ◆保持拍摄区域无杂物 ◆拆除辅料后，伤口清洁后，贴附敷料后各拍一次 ◆伤口测量尺在伤口下方，产品标签在伤口上方 ◆ 拍照的背景色应单一，忌有条纹 * 拍摄区域—非标准照片 * 伤口影像记录小结 1.照片清晰 2.伤口愈合过程完整，能够见到明显效果 3.每次取景时角度、范围、距离、部位 4.照片上有时间 5.有测量工具或参照物，能显示伤口大小、深度、潜行等 6.拍摄亮度适中、颜色一致 7.照片中显示材料应用 8.除照片外，应有文字记录记载病例情况、细节 * 伤口记录是对患者整体情况进行综合性评估的基础还应当包括心理社会方面 * * * 记录伤口的情况—伤口描述 渗出液量（量）：伤口表面湿润 ●少量：5ml/24h ，沾湿敷料＜25% ●中量：5-10ml/24h ，沾湿敷料25%-75% ●大量：＞10ml/24h ，沾湿敷料75%-100% * 伤口边缘—是否整齐、规则、颜色 ●伤口边缘干燥可抑制上皮再生，可能与伤口缺血有关 ●在较大/较深伤口中，边缘可能下翻后变厚，伤口边缘周围形成皮肤角质层增厚的过度角化，尤其是糖尿病足部溃疡，这将防害伤口愈合 ●健康的伤口边缘是湿润且扁平，甚至与周围皮肤一样，新生上皮细胞可能呈现白色/粉色 * 伤口周围皮肤—瘀斑、弹性、硬化、水肿、浸润、糜烂、肿胀、发热、疼痛、颜色 ●伤口边缘周围是否有外伤痕迹？ ●伤口边缘是否发红或呈浅粉色？ ●伤口边缘是否浸渍？ ●是否有任何易激或过敏迹象？ * * 记录伤口的情况—伤口描述 伤口气味（伤口感染产生） ——粪臭（大肠杆菌） ——腐臭（G-厌氧菌） ——腥臭（绿脓杆菌） ——恶臭（混合感染） 不透气敷料揭除时产生的味道 * 记录伤口的情况—伤口描述 伤口疼痛 ●无痛—无法忍受的疼痛： 0-10来记录 ●伤口有无明显或相关性损伤？ （骨折、神经血管损伤） * 伤口的全身评估 ●营养状况：延迟愈合 ●免疫状态：更容易发生感染 ●合并症：器官移植、感染 ●潜在疾病：肿瘤、代谢疾病、血管疾病 ●用药：免疫抑制剂、生长细胞抑制剂、抗炎剂、抗凝剂 不同药物能引起伤口愈合的副作用 ● * 沟通交流 ●心理状况：焦虑、恐惧、失眠等 ●社会支持系统 ●治疗期望 ●治疗依从性 * *