有创治疗知情同意书.doc

于都县靖石卫生院 有创诊断、治疗操作同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 床号： 住院号： 身份证号码： 住院日期： 病情摘要： 初步诊断： 拟行操作名称： 麻醉方法： 操作医师： 根据您的病情，您需要进行上述诊、治疗（以下称操作）。该操作石一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性及风险性，因此医师不能向您保证操作的效果。 因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下：包括但不限于： 各种感染（细菌、真菌、病毒等）； 麻醉意外； 不可避免的操作大出血，邻近组织器官等连带操作； 严重心律失常 等并发症； 术后多功能障碍； 发生其他难以预料的、危及患者生命安全的或致残的意外情况。 其他 我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 进行此项诊疗。我明白该诊疗技术操作中，仔不可避免的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，病保证承担全部所需费用。 我知道在该操作开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本该医疗操作知情同意书的决定。 患者/法定监护人/委托代理人/签名 日期： 年 月 日 时 分 主治医师或获得授权的医务人员签名 日期： 年 月 日 时 分 科主任（上级医师）签名 日期： 年 月 日 时 分 见证人： 本人见证了患方资源签署本文书。 见证人签名、联系方式何有效证件号码 日期： 年 月 日 时 分