标准操作程序书写指引.docVIP

1 目的 为药剂科程序的制订提供标准，确保所有程序格式的一致性。 （注：各部门根据实际情况填写此项） 2 范围 适用于药剂科相关程序的制订。 （注：各部门根据实际情况填写此项） 3 定义（无） （注：如有需要解释的名词，应填写此项。） 4 权责 药剂科负责本政策的制订、更新、督查。 （注：各部门根据实际情况填写此项，如：《门诊自动发药机加药流程》，权责可填写：4.1 门诊西药房负责本程序的拟定、更新。 4.2 药剂科负责本制度的督查。） 5 参考依据 5.1 法律法规 5.1.1 相应法律法规（注：国家、省级等大法放在前面）。 5.2 评鉴条文 5.2.1 相应评鉴条文（注：主要参考评鉴条文为：《JCI国际医院评审标准》第六版（MMU***）、《三级中医医院评审标准》2017年版第二部分第四章药事管理4.***、《三级中医医院评审标准》2017年版第一部分第五章中药药事管理5.***）。 5.3 参考文献 相应参考依据（注：要注明文献名称、出处等）。 6 政策 6.1 程序的编写要求 6.1.1 页面设置 版面为A4大小，上下左右页边距均为2.5厘米。 6.1.2 用数字表示多层次结构序号，表示方法为：第一层用“1”“2”“3”......，其余次标题一律用阿拉伯数字连续标号，字体为“Time New Roman”，字体“11号”。 6.1.3 页眉表头要求 6.1.3.1 文件名称字符格式为“宋体”，“四号”，粗体。 6.1.3.2 除文件名称之外的所有中文字符格式为“宋体”，“11号”，粗体。 6.1.3.3 英文、数字字符格式为“Time New Roman”，字体“11号”,粗体。 6.1.4 正文中文字符格式为“宋体”，英文字符格式为“Time New Roman”，字体“11号”，第一层字体为粗体。 6.1.5 行间距为单倍行距 6.2 流程的标准格式 6.2.1 如流程图需复杂判断，则绘制系统流程图，流程图绘制统一使用“VISIO”绘图软件（如坚持使用word绘制，则应将所有步骤组合在一起），不得在word文档内绘制，具体绘制要求如下： 图形 含义 图形 含义 开始/结束 档案/存贮：电脑档案或存贮资料 处理：如收发、执行、检查、影印 流程出口及入口之接点 文件：产生之报表、记录、资料等文件 流程图动向 判断：选择决定流向路径 6.2.2 如作业流程较为简单，无须复杂的判断，建议以“程序步骤表”代替流程图。如下表： （注：流程步骤说明建议从4W1H的构面去思考，即要做什么？如何做？由谁做？什么时候做？在哪里做？有什么需要特别注意或提醒的事项？） 序号 步骤 步骤说明 1 ****** ****** 2 ****** ****** 3 ****** ****** 6.3 程序的内容分项 程序的内容分项分为两类：必要项和可选项。其中必要项必须填写内容，不可留空；可选项根据实际情况可填写也可不填写内容，如不填写内容时，需在第一层次标题后填写“（无）”。 分项名称 程序 1 目的 必要项 2 范围 必要项 3 定义 可选项 4 权责 必要项 5 参考依据 可选项 6 政策 可选项 7 流程（流程图或流程步骤说明） 必要项 8 教育训练 必要项 9 品质管理 必要项 10 风险管理 可选项 11 表单附件 可选项 12 审核 必要项 13 修订记录 修订后必要项 7 流程 （注：此项为必选项，具体的流程图画法参照6.2） 8 教育训练 （注：教育：为定期介绍或解说程序的内容；训练包括口头指导、操作规范、演戏或测验等） 对象 具体内容 1 新进人员 2 在职人员 9 品质管理 （注：此项为必要项，目前要求“指标名称”均填写***程序知晓率，分子均填写：抽查合格人数，分母均填写：抽查总人数） 控制重点 监测与衡量 1 监测指标名称 分子：（定义清楚） 分母：（定义清楚） 2 意外事件通报研讨 3.1 由药剂科定期检视说写做是否一致。 3.2 针对***过程中的意外事件依规定进行事件通报。 3.3 依据事件的风险分类进行查核，必要时召集相关人员进行PDCA、RCA改善并评估。 10 风险管理 （注：1.此项为必选项，每个作业程序执行时可能产生预期或非预期之