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地下管线影响范围内施工安全条件验收表 工程名称 施工范围及主要施工内容 施工影响范围内的管线分布情况 安 全 条 件 验 收 情 况 验收内容 施工单位自查情况 监理单位核查情况 建设单位是否对施工影响范围内的管线及周边建（构）筑物进行了调查并提供了调查报告 施工单位是否根据调查报告进行现场核实并编制了核查报告 施工单位是否编制了施工影响范围内管线及周边建（构）筑物的保护方案 施工单位在现场是否对施工影响范围内的管线进行了标示并落实了保护措施 施工单位是否将施工影响范围内周边环境核查报告及管线保护方案对作业人员进行安全技术交底 施工、监理单位是否在本区域内施工前明确了现场管理人员和旁站人员 相关的应急处置方案及应急救援物资是否已落实到位 其它内容 施工单位意见： 项目负责人（签章）： 日期： 监理单位意见： 监理工程师（签章）： 日期： 建设单位意见： 现场负责人（签章）： 日期： 注：1、此表应在管线开挖、迁改前或是在影响地下管线范围内施工前（包括：盾构施工、顶管施工、 暗挖施工、围护结构施工、桩基施工、注浆加固、锚杆施工、基坑或沟槽开挖、爆破开挖等）填写，同一施工内容、不同施工区域或同一施工区域、不同施工内容应分时、分段、分开填写；