自动出院、转院告知书.docVIP

自动出院/转院告知书 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： 床号： 住院号： 临床主要诊断： 谈话时间: 地点: 根据患者目前的疾病状况，患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者（或家属、法定监护人、授权委托人）现要求自动出院或转院，特此向患者（或者家属或患者的法定监护人、授权委托人）告知患者出院或转院可能出现的以下风险及不良后果： 1.患者的生命安全构成严重危害，可能促进患者死亡； 2.患者原有治疗中断，可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者是患者丧失最佳治疗时机； 3.导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或持续时间的延长； 4.可能导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等。 5.可能导致部分检查或质量需重复进行，使诊疗费用增加； 6.可能会使原来的各项治疗措施失去应有的作用； 其他： 医生已将患者出院或转院可能出现的风险及后果向患者（或家属、法定监护人、授权委托人）介绍清楚。其表示对患者出院或转院可能出现的风险及后果 （填“知情