榆林市城镇居民医疗保险住院费用结算票(普通病种).docVIP

榆林市城镇居民医疗保险住院费用结算票（普通病种） 收费单位： 结算日期： 单位：元 姓 名 人员类别 医保编号 身份证号 住院号 病区 本年度住院次数 住院时间 xxxx-xx-xx 至 xxxx-xx-xx 共 x 天 参保社区 住院病种 总金额 起付标准 项目名称 金额 自付比例（ %） 自付金额 医保金额 床位费超标自负 自费药品 乙类药品 医用材料（单项核算） 特殊检查（单项核算） 特殊治疗（单项核算） 其他自负 超范围检查、治疗、材料等 基本医疗保险费 报销比例 自付比例金额 报销金额 定额标准 超定额费用 本年度统筹支付 预交金额 现金退款 应补金额 IC 卡本次支付 IC 卡余额 大病费用 大病个人负担 大病统筹 统筹报销 自付合计 医院挂账 医院挂账大写 审批人： 复核人： 经办人： 参保居民： 电话： 1 / 2 榆林市城镇居民医疗保险住院费用结算票（单病种） 收费单位： 姓 名 住院号 参保社区 总金额 核定定额标准 核定个人负担 核定统筹支付  结算日期： 单位：元 人员类别 医保编号 身份证号 病区 本年度住院次数 住院时间 xxxx-xx-xx 至 xxxx-xx-xx 共 x 天 住院病种 项目名称 金额 自付比例（ %） 自付金额 医保金额 床位费超标自负 血液制品 化疗药品（甲类） 化疗药品（乙类） 放疗费用 医用材料 其他自负 超定额标准费用 超定额个人负担 超定额医院负担 超定额统筹支付 预交金额 现金退款 应补金额 IC 卡本次支付 IC 卡余额 大病费用 大病个人负担 大病统筹 统筹报销 本年度统筹支付 自付合计 医院挂账 医院挂账大写 审批人： 复核人： 经办人： 参保居民： 电话： 2 / 2