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物流货物索赔申请表 索赔申请方信息 □发货方□收货方□第三方 托运单号 ： 索赔公司名称： 起运站点： 索赔代表人姓名： 身份证号码： 目的站点： 联系方式： 保价： 索赔金额（人民币） ： 元 托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 ( 若表格行数不够填写全部信 息，可另附清单 ) 货物品名及规格 数量 单价 总价值 损 失 货物清单  合计 请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 ( 若表格行数不够填写全部信息， 可另 附清单 ) □丢失 损失货物品名及规格 损失情况简述 损失数量 索赔金额 残值金额 □短少 □破损 □污染 □潮湿 合计 以 上 资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，总部有权要求提供其他相关证明资料。 本人 / 公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。 签名盖章： 索赔日期：