《家庭医生服务协议书》.docxVIP

编号：_______________ 本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 家庭医生服务协议书 家庭医生服务协议书 甲 方：___________________ 乙 方：___________________ 日 期：___________________ 说明 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 甲方：乙方（家庭成员代表）住址：甲、乙双方共同确定 团队成员：家庭医生服务协议书 甲方： 乙方（家庭成员代表） 住址： 甲、乙双方共同确定 团队成员： 社区卫生服务中心（站） 联系电话： 为乙方的家庭医生 联系电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，在乙方自愿的情况下，向 乙方及其家庭成员提供以下个性化服务： 乙方： 服务项目：（写序号） 成员1： 服务项目： 成员3: 服务项目： 成员2: 服务项目： 成员4: 服务项目： 家庭医生服务项目 签约居民可在享受以下服务项目： 1、 动态管理居民家庭电子健康档案。根据居民个人健康信息，每年对其进行 1次健康状况评估，并根 据评估结果制订个性化的健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干预。 2、 健康教育和健康咨询。健康“面对面”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于 1 份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家 庭，每年不少于1份。 3、 0-6岁儿童保健。为签约家庭 0-6岁儿童开展11类疫苗计划免疫接种服务，提供健康管理、咨询指 导服务。 孕产妇保健的保健管理。对签约孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节 育等健康知识咨询和指导。 65岁以上老年人管理。对空巢、行动不便并有需求的签约老年人提供上门健康咨询和指导服务。 慢性病管理。根据居民不同健康状况和需求，为高血压、 2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用 药指导、健康教育及咨询等服务，每年不少于 4次。 精神病管理。对已签约的居家重性精神疾病患者提供随访服务。 传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。 双向转诊和预约门诊。为签约居民优先提供三级医院转诊和预约门诊服务。 为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视等服务。 二、 乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方， 并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。 三、 以上服务属于基本服务项目，不收取费用，属于基本医疗的按规定标准收费。 本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解 约，乙方需提前1个月告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。 乙方：年 月 日 乙方： 年 月 日 年 月 日 解约时间： 解约原因: 甲方确认： 乙方确认: 精选范本