《家庭病床服务协议书》.docxVIP

编号：_______________ 本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 家庭病床服务协议书 家庭病床服务协议书 甲 方：___________________ 乙 方：___________________ 日 期：___________________ 说明 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 患者（家属代）同意接受 社区卫生服务中心（站）提 供的（治疗性口、康复型口、舒缓照顾型口）家庭病床服务。 患者（家属代）以了解 责任医师讲解的疾病情况。 患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康 复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。 患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1、 家庭病床知情同意书； 2、 其他应交给家属的文书； （注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签） 病人签名： （或）家属签名： 与病人关系： 本协 议一式二份。 社区卫生服务中心（站） 年 月 日 家庭病床建床知情同意 患者及家届：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服 务，现将有关事宜告知如下： 一、 收治范围： 1、 诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者； 2、 连续到医院就诊困难的患者； 3、 晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。 二、 建床手续： 1、 患者或家届提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》 ; 2、 提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。 3、 与责任医师约定第一次上门服务时间。 三、 服务内容： 1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查 床； 2、 会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊； 3、 护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导； 4、 告知服务：发现病人病情变化时，负责与家届取得联系，交代病情，采取措施, 及时转院； 5、 收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家届的义务： 1、 提供的病人资料情况届实； 2、 通信方式保证准确通畅； 3、 病人病情有变化及时通知医生； 4、 配合责任医师、护士对病人的治疗； 5、 按收费标准支付费用； 6、 按要求办理建床、撤床手续。 家庭病床病历 记录时间：年 月 日: 健康档案号: 患者姓名：性别：年龄： 患者住址：电话: 联系人姓名： 与患者关系： 联系电话： 建床时诊断：1、2、 3、4、 家庭病床分型：治疗型口 康复型口 舒缓照顾型口 主观资料（S）: 客观资料（O）: 综合评价（A）: 防治计划（P）: 责任医师签名： 年 月 日 家庭病床查床记录（SOAP记录） 年 月 日 主观资料（S）（:包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史） 客观资料（O）:（包括体格检查、辅助检查） 综合评价（A）:（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后） 防治计划（P）:（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床 时间） 其他需要说明： 与联系人沟通情况: 责任医师签名 年 月 日 家庭病床撤床记录 建床日期： 撤床日期： 诊 断：1、 2 、 3、 4 、 治疗经过： 转归：痊愈 口 好转口 平稳口 转院口 死亡口 撤床医嘱： 责任医师签名 年 月 日 家庭病床阶段小结 患者建床日期： 小结日期： 建床诊断：1、 2 、 3、 4 、 建床情况评估： 阶段治疗经过: 阶段治疗评估：好转 口 无变化口 恶化口 其他 护理干预：相关疾病的健康教育 次 时间/次：20分钟□ 20-40 分钟□ 小于20分钟□ 药物副作用及服药方法讲解 口 运动的干预口 患者对疾病的认知度：清楚 口 不清楚口 模糊口 目前患者情况： 可编辑修改，如有帮助，请下载，多谢！ 目前诊断：1、 2 、 3、 4 、 责任医师签字： 责任护士签字： 年 月 日 家庭病床护理病例 护理评估表 一般情况 姓名： 性别： 年龄： 健康档案号： 评估日期： 年 月 日 资料来源：病人 □ 家属 □ 朋友口 其他： 婚姻状况：未婚 □ 已婚 □ 离异口 孤寡□ 家庭成员：父母 □ 独居 □