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编号： _____________ 药品委托检验协议书 委托方： ___________________________ 受托方： ___________________________ 签订日期： _______年______月______ 日 第 1 页 共 4 页 委 委托单位（或委托人） 托 详细地址 方 联系人 电话 邮编 样品名称 是否加急 □ 是 □ 否 □委托方取样并送样 数量 取样方式 样 □受托方厂房内取样 品 样品或附件的描