签约理疗合同协议书范本.pdf

编号： _____________ 签约理疗合同 施术方： ________________________________________________ 受术方： ___________________________ 签订日期： _______年______月______ 日 第 1 页 共 3 页 施术方： 受术方： 双方充分协商，施术方同意为受术方所患疾病实行单疗程签约治疗，疗程次数看病情因人而异， 签约承诺治疗如果无效（病情无任何改善情况下为无效）可申请退款。 一、 经 施术方诊断，受术方有 检查结果： 二、理疗时间 年 月 日至 月 日共计 天。 三、理疗费用及支付方式 ( 一 ) 一疗程理疗费用为 元 ( 不含患者各项其他检查费，特护及专护另计费，乙方支付 ) 。 ( 二 ) 理疗费用支付方法：协议签订后乙方当日支付理疗费用总额。 四、施术方的权利义务 1. 依据受术方病情及治疗目标，制定合理科学诊疗方案。 2. 精心组织治疗、护理。 3. 综合治疗、科学合理用药、规范操作。 4. 及时向受术方通报治疗进展情况，建立良好医患沟通桥梁。 5. 遵守职业道德，保护患者隐私。 五、受术方权利和义务 第 2 页 共 3 页 1. 遵纪守法，遵守医院科室相关规章制度。 2. 按协议约定，及时交清理疗费用。 3. 理疗费用以外费用，保证随用随清。 4. 尊重医护人员，自觉维护医疗秩序。 5. 禁止违反违背科室理疗流程， 凡有违反科室治疗 ( 名誉 ) 的行为， 经劝阻无效者， 立即终止理疗 合同，并结清终止合同前的一切费用。 6. 未按协议交付费用，施术方有权停止一切治疗，因此造成的一切后果，受术方承担责任。 7. 必须按照施术方指出的医疗护理方案， 进行活动及功能训练。 未按医生指导所造成的不良后果 或意外损伤及增加的医疗费用，均由受术方承担。 五、 本协议未尽事宜，经双方协商后可写出补充协议，补充协议与本协议同具有法律效力。 施术方： 受术方： 日期： 日期： 第 3 页 共 3 页