病历质量评比活动规划方案.docx

航天七三一医院病历质量评比活动方案 为进一步提高我院病历质量，结合医院等级评审工作，我院 拟于 2012 年 9 月份开始，在全院范围内开展病历质量评比 活动，旨在培养和提高医务人员的临床思维能力，强化医务 人员的质量、安全意识，提高病历整体书写水平。 一、活动主题 提高病历质量，强化病历内涵。 二、活动要求 医院各住院病区每名书写病历的医生均需提供一份 2012 年 4 月 1 日入院截至 2012 年 8 月 31 日出院的患者终末病历。 具体要求包括：非转科病历；外科病历要求为手术病历；内 科病历要求为住院 1 周以上的患者病历；产科病历要求为病 理产科病历。 三、上报时限 2012 年 9 月 20 日— 2012 年 9 月 29 日。 9 月 29 日中午下 班前各科室将《病历质量评比活动上报表格》 （见附件 1）报 医务处，如有特殊原因不能参加评比，需注明理由。 四、评比标准 《医院病历评比评分标准》 （见附件 2）、卫生部《病历书写 基本规范》和医院相关制度。 五、评比方案 整个评比过程分为四个阶段。 。各科日） 14 月 10 日至 8 月 10 年 2012 初评阶段（ 1. 室主任、质量组长对本科病历进行初检，每科室重点推荐 2 份病历，填写《重点病历推荐表》 （附件 3）。 复评阶段 （ 2012 年 10 月 15 日至 10 月 28 日）。由医院病 案质量管理委员会成员从重点推荐病历中评选出 12 份优秀 病历，其中内、外科各 6 份，并写明获奖理由。 总结表彰阶段（ 2012 年 10 月 29 日至 11 月 4 日）。根据本方案的奖惩措施对相关人员给予表彰或处罚。 巡展学习阶段 （ 2012 年 11 月 5 日至 2013 年 2 月底）：将获奖病历及获奖理由制作成展板，在各个住院病区医生办公 室巡展。 六、奖惩措施 奖励条款：本活动将评选出优秀病历 12 份，其中内外科病 历分别评出一等奖 1 名、二等奖 2 名、三等奖 3 名。 处罚条款：未上交病历者，扣医生 500 元；评比打分 90 分 以下的不合格病历，扣医生 200 元。 六、联系方式 各科室登录医院网站医疗之窗栏目，下载此次活动相关资料。 、 附件 1 病历质量评比活动上报表格 科室： 医 师人数： 序患者姓出入院时备医生姓住院 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 附件 2 医院病历评比评分标准 医生姓名： 科室： 患者姓名： 病案号： 项分 项目齐全，确诊日期、住院天数准确无误，诊断规范，出院情况 切；诊断填写不规范或不符 IC 标准一处分；确诊日期、院天数及出院情况不确切一处分；首页 空项一处 0. 首页空白视为不合格病 一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、 式、麻醉方式、 伤口愈合情况及病理结果等， 出院医嘱要具体空一处 出院医嘱不具体分 无出院记录视为不合格病 （包括再入院记录）由住院医师书写，在患者入 2 小时内完成  0. 分；诊疗经过不具体分； 一般项目缺项一处 0. 分；主诉不规范、不简要、时间不确切现病史症状不系统一处分主诉与现 病史不一致分既往个人、家族、婚姻史不确切一处分；查体遗漏阳性体征或与 1 病有关的阴性 体征一处分，专科情况无分，过简分主要诊断不规范 无住院记录视为不合格病 由住院医师或值班医师书写，在患者入小时内完成 时间不完整或缺项一处 0. 分病历特点不简要或无重点分拟诊讨论无分析分，分析简单分，需鉴 别无鉴别诊断 1 分；诊疗计划不具体 无首次病程记录视为不合格病 病人入 4 小时内有主治查房，尽可能确立诊断，思路清晰， 主据充分， 有鉴别诊断， 治疗原则明确； 术天内应有术者或上医医师查看患者记首次查房不及时 分，无分析分， 分析不到位分； 病出现明显缺欠而无主治审核纠正病人入 7 小时内有主任查房， 需在指导临床诊断与治疗中有显作用， 查房内容要体现其专业水主查房不及时分； 无分析分； 分析不到位分医病历中出现的明显缺欠无主任医师审核纠正 无上级医师查房视为不合格病 记录时间不全、不规范一处 0. 分；未按规定时间书写病程记 或缺如，一处分；医嘱有抢救病程无记录或抢救记录完成不 时分；书写不全分；更改医嘱、重要检查结果回报无分记录一处分；抗生素应用不规范，或无依 据一处分；病 1 分未反映病情变化，特殊治疗、输血等无记录或记录不规范分；交接班或月小 结不规范有创操作记录过简或不规范一处分出院当天病程无上级医师同意出院记录分缺如一处 1 临终记录内容不全扣—分2 无有创操作记录或死亡病人无抢救记录视为不合格病历． 例病人入院两周 仍未确诊须进 行疑难病例讨 论，重大、危重 及新技术或新 开展的手术及 探查术要进