内科学：呼吸病例讨论（八）.ppt

呼吸病例讨论（八） 延时符 上节课思考题 1.家庭氧疗适应症 家庭氧疗是医院外治疗低氧血症的重要手段之一。通常适用于支气管哮喘、慢性气管炎、肺气肿、心绞痛、呼吸衰竭及心力衰竭等疾病的家庭治疗。 适应症：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。 ②PaO2 55～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。 2.请总结肺心病，右心衰的体征 （1）肺、心功能代偿期：1）不同程度的发绀； 2）肺气肿体征：桶装胸，肋间隙增宽，双侧语颤对称减弱，扣 诊过清音，双肺呼吸音减弱，有时可闻及干湿性啰音； 3）肺动脉瓣区第二心音亢进，提示肺动脉高压 4）三尖瓣区可出现收缩期杂音，剑突下心脏搏动增强； 5）颈静脉充盈甚至怒张，横膈下降致肝界下移（因肺气肿使胸 内压升高，阻碍腔静脉回流所致，需与右心衰肝淤血相鉴别） 延时符 （2）肺心功能失代偿期： 呼吸衰竭：发绀；意识障碍；球结膜充血，水肿，甚至视神经乳头水肿； 右心衰：1）颈静脉怒张：显示体循环静脉压增高，当压迫腹部肿大的肝脏 时，颈静脉怒张更明显，称为肝一颈反流征阳性。 　　 2）肝脏肿大及压痛：肝肿大常发生于下肢浮肿之前。长期肝内淤 血可导致心源性肝硬化。 　　 3）水肿：是右心衰竭较晚期的表现。水肿开始出现在身体下垂的 部位，能起床活动的患者，水肿从双下肢开始，卧床的患者从腰 骶部开始。严重右心衰竭者可呈现全身水肿，并伴有胸、腹水。 　　 4）右心室增大或全心增大：心浊音界向两侧扩大，剑突下可见明 显搏动。剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。 延时符 3.补充资料患者住院过程中出现何种情况？需如何处置？ Ⅰ.肺性脑病的处理: (1)去除诱因：主要是防止肺部感染复发。慎用安眠药和镇静药。 (2)保持呼吸道通畅：①患者昏迷时使其仰卧位，头后仰，拖起下颌并将口打开。 ②清除气道内分泌物及异物。 ③考虑患者是COPD急性加重期，必要时建立人工气道进行机械通气。 (3)低浓度吸氧:COPD的患者伴有高碳酸血症，需要将氧浓度设定为达到氧合目标的最低值。 (4)呼吸兴奋药的使用：肺性脑病的早期使用呼吸兴奋剂，效果较好。可根据病情服用阿 米三嗪50-100mg，2次/日。 (5)肾上腺皮质激素的使用：原则是大剂量、短程疗法。琥珀酸考地松400～800mg/d或地 塞米松20～40mg/d，静脉给药。疗程3～5天。 (6)脱水疗法：若缺氧和二氧化碳潴留引起脑细胞和脑间质严重水肿，理应积极脱水，但 多因脱水后导致血液浓缩，痰液难于排出，促使微栓形成和加重呼吸、循 环衰竭等影响，所以多主张以轻度或中度脱水为妥。 (7)纠正酸碱平衡失调：当机械通气等方法较为迅速地纠正呼吸性酸中毒时，原已增加的 碱储备会使ph升高，对机体造成严重危害，故在纠正呼吸性酸中毒时，应 注意同时纠正潜在的代谢性碱中毒，通常给予患者盐酸精氨酸和补充氯化钾。 延时符 Ⅱ.上消化道出血的处理： (1)抗休克和支持疗法：建立一条通畅的静脉补液通道，及时补充血容量，输入全血、血 浆、右旋糖酐或平衡液，以维持重要脏器的有效灌注。定期复查红细胞数、 血红蛋白、红细胞压积、血尿素氮等，纠正电解质紊乱和酸碱平衡，保证 一定的尿量。 (2)止血剂和血管活性药物：垂体后叶素可用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，常用剂 量为20单位加入200ml葡萄糖液中，於20～30分钟内静脉内滴完，需要时 可在3～4小时后重复使用。 (3)经内窥镜局部病灶止血法：如硬化剂治疗，在直视下于曲张静脉的附近反复注入5%鱼 肝油酸钠，每次2～3ml，总量15～25ml，取出内窥镜后再用三腔管压迫数 小时，止血效果满意。 (4)选择性血管造影介入疗法：在某些食管静脉曲张破裂出血病人，经加压素注射和气囊 填塞不能止血，又不能耐受手术，可采用经皮经肝曲张静脉栓塞术以控制出血。 (5)手术疗法：经非手术治疗未能奏效