5.2.9cc重大危险源向监理备案.docxVIP

重大危险源申报表 项目名称： 工程名称 危险类别 工程地址 危险等级 所属单位 项目经理 联系电话 项目安全管理人员 联系电话 监理单位 项目总监 序号 重大危险源 控制措施 方案是否需论证 预计实施时间 重大危险源基本情况及危害（危险源名称、危险特性、分布情况，可能影响范围、存在的时效性以及方案编制、论证情况、检测及监控措施、重大危险源相关图纸和图片、事故应急预案编制情况等） 项目负责人（签字）： 日期： 整改计划（措施、落实资金、时限、整改责任人等） 项目负责人（签字）： 日期： 重大危险源消除情况 项目负责人（签字） 日期： 施工单位意见： 项目经理（签字）： （项目部盖章） 年 月 日 监理单位意见： 项目监理（签字）： （监理单位盖章） 年 月 日 填表说明： 一、重大危险源名称：《建设工程安全生产管理条例》第二十六条所指的七项分部分项工程：1、基坑支护与降水工程；2、土方开挖工程；3、模板工程；4、起重吊装工程；5、脚手架工程；6、拆除、爆破工程；7、其他危险性较大的工程。如：深基坑、人工挖孔桩、塔吊、脚手架等。 二、重大危险源危害：指可能造成的坍塌、坠落、触电、火灾、伤亡事故等危害。 三、重大危险源存在状态：是指重大危险源如基坑深度、塔吊的高度、悬挑架高度、挖孔桩深度等。 四、