急性肺栓塞诊断现状和策略.pdf

急性肺栓塞诊断现状及策略 肺栓塞（pulmonary embolism ，PE）是指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管 床而形成的一种疾病，其中 99%的栓子是血栓性质的，也称肺血栓栓塞症。 【流行病学】 肺栓塞在欧美等国家是一种常见病，发病率和病死率均很高。西方国家总人群肺栓塞年 发生率约为 0.5‰，美国每年约新发肺栓塞 65 万～70 万人，其死亡率仅次于冠心病及肿瘤， 居人口死因构成第三位。台湾地区的流行病学调查表明其总人群肺栓塞年发生率约为西方国 家的 2/3 即 0.33‰，但大陆地区的诊断率却很低。近年来一些研究表明肺栓塞在国人并非 少见而且发病率还可能呈上升趋势。根据 1971～1995 年完成的 12 个尸体解剖研究作出的荟 萃分析显示，70%以上的严重肺栓塞被临床医师漏诊。 未经治疗的肺栓塞死亡率大约是 30%，但经过及时和充分治疗后，病死率可降至 2%～ 8%。由此可见加深对PE 疾病特点、诊断方法和诊断程序的了解，对提高 PE 的诊断水平，降 低病死率具有重要意义。 【病因】 1.血栓性因素：血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血、纤溶系统之间相 互作用和调控来完成的。血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血 流速度的改变均可导致血栓形成。 2.深静脉血栓脱落：肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多 来自机体的深静脉。欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达 62%。 3.易患人群：近期的关节固定术或大手术；近期下肢外伤和/或手术；深静脉血栓或 PE 病史；怀孕期或产后、手术后；严重的内科疾病（包括感染性心内膜炎、肾病综合症、风心 房颤、肿瘤、心衰、长期卧床、动静脉置管、糖尿病等）。 【分类】 1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞。 2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症 状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺 栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞。 3.按血栓大小分类：①大片肺栓塞：有休克/低血压（收缩压降低 20mmHg）；②非大片 肺栓塞。 【病理生理机制】 PE 的病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统。重症患者一方面可发生呼吸功能不 全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩张，进而影响右心 和左心功能。 1 解剖学肺血管床减少 肺动脉高压 神经体液因素和低氧血症 肺血管痉挛 右心衰、左心衰 肺血管痉挛、堵塞 V/Q 失调 低氧血症 神经体液因素使血管收缩 【临床表现】 1.主要症状：突发呼吸困难（76.9%），胸痛（35.9%），咯血（46.2%），咳嗽（51.3%）； 心悸（71.7%），胸闷（43.6%），晕厥（10.2%）等。 2.体征：包括心率100/min （64.1%），血压下降（38.5%），颈静脉怒张（12.8%）；呼吸 20/min （71.7%），紫绀（53.8%），肺内闻及干湿性罗音（46.2%）等。 【基本实验室检查】 1.心电图：肺栓塞最为常见的心电图表现为 I 导联Ｓ波加深, III 导联出现Ｑ波及Ｔ波 倒置，即 SIQIIITIII。右胸前导联及 II、III、aVF 的V1-4T 波倒置。亦可见完全性/不完全 性右束支传导阻滞。由于心电图表现常呈一过性,因此应该动态观察其演变。 2.胸部Ｘ线平片：肺动脉被阻塞而呈现局部血管纹理减少、肺体积减小、肺透亮度增加。 如合并肺梗死可出现肺周围浸润性阴影，典型阴影呈截断的椎体形阴影及驼峰征。肺门动脉 增大、右肺下动脉横径增宽、上腔静脉