冠心病的诊断和规范化治疗课件.ppt

介入心脏病学的创始人 1929年，25岁的德国外科医生沃纳·福斯曼 (Werner?Forssmann)提出：我们可以将一根导管插入心脏 ，并且通过这根导管可以向心脏注入药物或测量血压。 他的言论遭到当时医学界无情的讽刺和嘲笑。因为当时认为导管进入心脏会引起猝死。 第一阶段： 单纯球囊扩张（PTCA）阶段 1977年 第二阶段： 裸金属支架（BMS）阶段 1987年 第三阶段： 药物洗脱支架（DES）阶段 2001年 Andreas Gruentzig教授(1939-1985),于1972至1973年发明并改进用于血管成形术的球囊导管,之后30多年,冠脉介入诊疗技术得到迅速的发展和普及.作为开创这一领域的先驱者,人们称他为介入心脏病学之父. 这种导管可以像气球一样涨起，把造成血管狭窄的粥样斑块挤压入血管壁，从而使得血流恢复畅通 。 到1985年，仅仅格林特茨格一个人就完成了2623例PTCA,成功率超过90%,仅有2例死亡。 首例金属裸支架植入 1987年在法国图卢兹工作的瑞士学者Urich Sigwart首次置入冠脉支架（金属裸支架）用于人体,他的研究报告发表于1987年的《新英格兰医学杂志》，从此人类心血管疾病的诊治进入了新的历程。 金属裸支架的再狭窄率是20%-30%，虽然相对单纯PTCA的再狭窄率有所下降（50%），但是BMS术后再狭窄也成为当时PCI治疗的“致命软肋”。 第一阶段： 单纯球囊扩张（PTCA）阶段 1977年 第二阶段： 裸金属支架（BMS）阶段 1987年 第三阶段： 药物洗脱支架（DES）阶段 2001年 氯吡格雷（1年） 阿司匹林 调脂药 ?-受体阻滞剂 ACEI、ARB 硝酸酯类 改善生活方式 二级预防 缓解心绞痛 短效硝酸酯类（基础用药） β-受体阻滞剂或CCB降低心率，若心率较慢或不能耐受/存在禁忌症，考虑采用CCB-DHP 若CCS心绞痛分级>2级，建议β-受体阻滞剂+CCB-DHP 一线药物 二线药物 长效硝酸酯类 依伐布雷定 烟酸类 雷诺嗪* 三甲氧卞嗪* 预防心血管事件 调整生活方式 控制危险因素 +患者教育 阿司匹林/氯吡格雷 他汀类推荐用于所有SCAD Eur Heart J 2013;34:2949-3003.doi:10.1093/eurheart/eht296 心衰，高血压及糖尿病时考虑ACEI及ARB +考虑血管造影→ PCI支架植入 或CABG 根据并发症及 耐受性，某些患者 可作为一线药物 * CAD的药物治疗 * 治疗方面：多靶点治疗成为指南制定治疗策略的原则之一 * Opie LH 2012. Nitrates and Newer Antianginals. CAD的药物治疗 Hayden M, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002 Jan 15;136(2):161-72. 入选研究： 1）既往无已知的心血管疾病患者应用阿司匹林至少1年的随机试验； 2）评估使用阿司匹林二级预防的出血性卒中和胃肠道出血的系统性综述、近期试验、观察性研究阿司匹林减小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的复合终点的风险；增加出血性卒中和主要胃肠道出血事件的风险。 在决定使用阿司匹林治疗时，其预防的心血管风险和引起的相关临床危害是必须考虑的问题。 阿司匹林 结局 Odds Ratio (95% CI) 益处 心肌梗死 0.72 (0.60–0.87) 冠心病死亡 0.87 (0.70–1.09) 全因死亡率 0.93 (0.84–1.02) 危害 出血性卒中 1.4 (0.9–2.0) 主要的胃肠道出血事件 1.7 (1.4–2.1) * CHD=coronary heart disease * 抗血小板药物阿司匹林的效应总结：利弊 John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release 被遗忘的冠心病危险因素：他汀治疗依从性差 9% 高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6倍，不良事件和停药的发生率也明显增加 P＜0.001 P＜0.001 他汀类治疗相关不良事件及药物依从性 * P=0.93 N=200，稳定性多支冠脉病变患者，随机分入PCI+最佳药物治疗、CABG+最佳药物治疗或仅最佳药物治疗组，随访10年。三组患者10年死亡风险