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. 中西医结合病历书写范文 住 院 病 历 姓名： *** 性别：男 年龄： 5 岁 民族： * 出生地： *** 婚况：未婚 职业： / 单位： / 邮政编码： ****** 常住地址： ************************ 入院时间： 2002 年 4 月 13 日 10 时 病史采集时间： 2002 年 4 月 13 日 10 时 病史陈述者： 患儿母亲 可靠程度： 基本可靠 发病节 气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽 5 天 现病史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋 VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来 我院门诊求治， 为求进一步系统治疗， 遂由门诊收入院。 入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容 物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身 高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按 . . 时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37 ℃ P 92 次 /分 R 20 次/