重庆市家庭经济困难学生认定申请表.docx

PAGE 1 PAGE 重庆市家庭经济困难学生认定申请表 学校： （院系： 专业： ）年级： 班级： 基本情况 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯 身份证号码 家庭人口 手机号码 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 家长手机号码 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 特殊群体类型 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否； 特困供养学生：□是 □否；孤儿学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 残疾军人子女：□是 □否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 元。家庭人均年支出 元。 学生在校学习生活费用来源及金额 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 个人承诺 承诺内容：本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。 誉写一遍： 学生本人(或监护人)签字 学校认定审批 学生本人陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日 特殊群体类型核实认定 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否； 特困供养学生：□是 □否；孤儿学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 残疾军人子女：□是 □否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。 民 主 评 议 困难等级认定 ?特别困难；?经济困难；?一般困难；?不困难。 陈 述 理 由 班级评议小组组长签字： 年 月 日 认 定 决 定 学 院 意 见 经评议小组推荐，本院认真审查后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日（加盖学院公章） 学校 学生 资助 管理 机构 意见 经学生所在学院提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章） 注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。