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建设项目环境影响评价现场勘查表
项目名称
建设单位
法人代表 联系人
通讯地址
联系电话 传 真 邮政编码
建设地点
建设性质 建设规模
地理位置 经度 纬度
性质 名称 规模 经度 纬度
周边敏感目
标情况
在空白处绘
制建设项目
四至情况以
及与四至相
隔距离
1
水体名称：
排污口位置：纬度： 经度：
项目 估计径流量：
排水去向 是否水源保护区：
上下游吸水口位置：
是否有高架源： 预计大气评价等级：
是否有卫生防护距离 （噪声、大气）要求：
项目废气
卫生防护距离范围：
排放特征
大气环境防护距离需要注意的事项：
现有工程生产流程：
是否为
改扩建项目 主要污染燃物排放情况：
大气：
废水：
废渣：
可研：
第一次勘查 图纸：
现场收集到 项目申请书：
的资料 批复：
其他：
其他需要
说明的事项
项目负责人：
随行人员：
勘查日期：
2
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