住院病人医患协议书范本.docVIP

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 编号：________ 住院病人医患协议书范本 甲方：______________________ 乙方：______________________ 签订日期：_____年____月____日 第 PAGE 页 共 NUMPAGES 页 住院病人医患协议书范本 甲方:___医院 地址:___联系电话:___ 邮政编码:___ 乙方:___ 性别:___ 年龄:_____身份证号码:_____ 住址:___联系电话:___ 邮政编码:___ 与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者_____ (身份证号码:___) 于___ 年___ 月___ 日至___ 年___ 月___ 日因诊治___ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号_____)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)_______________ 。 2、(患者的现状)__________________ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)_______________ 。 4、本协议一式___份，甲乙双方各执一份，___，附件一份，为乙方与患者的