《实性和亚实性肺结节临床处理》.pptVIP

实性和亚实性肺结节临床处理 背景 影像学技术的进步，尤其是多层螺旋CT的普及，使肺结节的检出率明显增高。 初诊时根据影像学特征及临床经验判断良恶性风险并选择进一步检查外，随访是常用方法。 用什么工具随访、随访频率如何以及随访多长时间 这些都是临床工作中非常重要实际的问题。 因此，肺结节的临床处理与决策逐渐成为困扰临床医生的问题之一。 肺结节的定义 边界清楚的、影像学不透明的、直径≤3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。 依据CT下肺结节能否完全覆盖肺实质分为实性结节和亚实性结节。 依据病灶大小 ≤8mm 亚厘米结节 ＞3cm 肺部肿物 通常为恶性 影像学评估 胸部X线检出率低，仅为0.09%-0.2%，直径大于1cm；胸部CT检出率高达40%-60%。CT是判断肺结节特征的主要依据。 结节大小和特征信息对良恶性判断以及制定后续治疗方案有着重要意义: 亚厘米结节的恶性程度偏低； 边缘有毛刺或边界不规则的肺结节恶性概率增加5倍； 合并胸膜凹陷征恶性概率增加一倍； 血管征恶性概率增加70%；分叶征增加10% 临床处理策略 肺结节患者三个基本的处理策略： 外科手术治疗：明确诊断的金标准。对于高度恶性概率的肺结节，推荐手术，推荐的手术方法为VATS。 非手术活检：明确良恶性诊断；适用于中度恶性概率，或术前获得明确的恶性证据。 连续CT扫描密切随访观察：选用薄层低剂量而非增强CT扫描。适用于恶性概率很低或偏低的肺结节；具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌症；不能耐受外科手术治疗或非手术活检。 临床处理路径（≥8mm） 恶性程度概率估算公式 首先需要临床医生判断患者的手术风险、肺结节恶性概率及PET扫描评估。 恶性概率的估计以Mayo Clinic 模型估算法最为广泛。 恶性概率=ex /(1+ ex)；X=-6.872+（0.0391×年龄）+（0.7917 × 吸烟史）+（1.3388 × 肿瘤病史）+（0.1274 × 结节直径）+（1.0407 × 毛刺征）+（0.7838 × 定位） 。 恶性概率很低（＜5%）或者恶性概率低中度（5%-65%），但患者具有高手术风险，推荐首次检测后3-6、9-12、18-24月行CT扫描严格随访。 对于能够手术的低中度风险（5%-65%）、高度恶性（＞65%）概率肺结节，使用PET扫描评估代谢及分期后可选择外科手术、非手术活检或CT监测。 对于不能耐受手术的高度恶性概率肺结节，PET评估后可行化疗、放疗、放化疗及射频消融。 临床处理路径（＜8mm实性结节）根据结节大小、患者年龄和吸烟史等肺癌危险因素确定CT监测随访时间和间隔。 临床处理路径（亚实性结节） 亚实性结节包括纯磨玻璃结节、部分实性结节 磨玻璃结节： 直径≤5mm，通常不需随访。 直径5-10mm，每年复查1次CT，共3年。 直径＞10mm，首次CT扫描后3个月复查，若持续存在，除非不能耐受手术，否则建行非手术活检或外科手术。 部分实性结节： 直径＜8mm，首次检查后3、12、24个月行CT扫描严格随访，发现实性部分增大，行非手术活检或手术。 直径＞8mm，3月后复查CT，病灶持续存在行PET、非手术活检或手术。 直径＞15mm，无需复查，直接行非手术活检或外科手术。 临床处理路径（多发肺结节） 对于确诊或高度疑诊肺癌的患者，CT常发现多个肺结节，通常为转移灶，故需先处理原发灶。 恶性结节周围常有数个良性结节，并且通常直径＜4mm。 谨慎对待每个单独的结节，可行PET扫面进一步评估，不能武断的假定为转移灶或良性病变。 * 基于肺结节类型、恶性概率分级（很低度：＜5%；低-中度：5%-65%；高度：65%）、肺癌危险因素、潜在手术风险（术前心血管及肺功能评估、术后并发症等） 非手术活检：主要方法包括经皮肺穿刺、支气管镜结合支气管内超声（EUBS）、电磁导航支气管镜（ENB）、虚拟支气管镜导航（VBN）；三种气管镜对肺结节的敏感度均大于70%。 连续CT扫描：存在延误诊断和治疗的风险。ACCP第三版根据既往研究结果，总结得出CT检测对肺结节患者生存率并无明确影响。随访过程中推荐监测病灶体积的变化，病灶体积维持2年稳定的肺结节提示良性病变，而恶性实性肺结节的体积倍增时间通常在400天以内。 * * 基于肺结节类型、恶性概率分级（很低度：＜5%；低-中度：5%-65%；高度：65%）、肺癌危险因素、潜在手术风险（术前心血管及肺功能评估、术后并发症等） 非手术活检：主要方法包括经皮肺穿刺、支气管镜结合支气管内超声（EUBS）、电磁导