《容量反应性之我见---柴瑞峰》.pptVIP

随着腹内压增高，PLR阴性率增高 压内腹 容量反应性---被动抬腿试验局限性 胸腔 15s 》5% 容量反应性---方法4---呼气末阻断（EEO） CI: 0.972 PPV: 0.957 SPV: 0.714 呼气末阻断与预测容量反应性准确度 ?CI 97.2% ?PP 95.7% ?SP 71.4% 容量反应性---呼气末阻断（EEO） 容量反应性---EEO+EIO 15s 》15% 容量反应性---肺复张 胸内压增加---心脏前负荷下降 肺血管阻力增加 右心后负荷增加 试验结果不可靠 容量反应性---目标 乳酸升高原因： 1.低灌注组织无氧糖酵解，特别是存在严重的微循环障碍时； 2.应激状态时，肾上腺素能诱导有氧糖酵解； 3.受损的肝脏乳酸清除能力； 4.线粒体功能障碍时引起的丙酮酸代谢受限。 鉴别： PvaCO2 （正常值≤6mmHg ） Glenn Hernandez ， Rinaldo Bellomo ， Jan Bakker .The ten pitfalls of lactate clearance in sepsis. [J]. Intensive Care Medicine, 2018(11):1-4. 我对容量反应性的看法 容量状态判断先于容量反应性 容量反应性发展趋势：聚合，精准，无创 判断要谨慎，补液要果断 液体也是药物，同样有付作用 * * * * * * * * * * 容量反应性之我见---柴瑞峰 容量监测治疗： ICU永远的主题 1. 乳酸测定 2. 血培养 3. 抗生素 4. EGDT: 早期、充分、达标 （CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%） 2004 SSC指南 6小时 bundle 复苏目标 1. CVP 8 -12mmHg，12-15mmHg if MV 2. MAP≧65mmHg 3. 尿量≧0.5/kg. 4. ScvO270%/SvO265% 2008 SSC指南 6小时 bundle 2012 SSC指南的初始复苏目标 A. 3小时之内完成： 测乳酸 在给予抗菌药物前获取血培养 给予广谱抗菌药物 低血压或乳酸≥4mmol/l者，给予30ml/kg晶体液 B. 6小时之内完成： 低血压对初始液体复苏无反应者，给予血管升压药以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg 容量复苏后仍持续低血压，或初始乳酸≥4mmol/l者，测量CVP和中心静脉氧饱和度 如果初始血乳酸升高，则予重复测量 2018 SSC指南的1小时复苏目标 检测乳酸水平，如初始乳酸＞2mmol/l重复检测 在给予抗菌药物前获取血培养 给予广谱抗菌药物 低血压或乳酸≥4mmol/l,开始快速给予30ml/kg晶体液 如患者在液体复苏时或液体复苏后仍存在低血压，给予血管升压药以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。 Levy M M, Evans L E, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update[J]. Intensive Care Medicine, 2018(11):1-4. 容量复苏的困扰 补液不足：有效循环容量欠缺，组织灌注不足。 补液过量：影响心肺功能，第三间隙积液。 容量反应性 定义：输液或液体冲击治疗后SV 增加的能力. 目的：优化循环及器官灌注，避免无用的，甚至对危重患者可能是有不良影响的输液。 容量反应性的原理---静脉回流曲线叠加心功能曲线 容量反应性与容量状态的关系 容量反应性阴性 容量反应性阳性 容量反应性 容量反应性判断指标---静态监测指标 压力指标：CVP，PAOP 容量指标：RVEDV CEDV LVEDV GEDV ITBV CVP 或 PAOP 不能准确反映左右心室舒张末期容积. Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004 容量反应性---压力指标 补液试验后CVP 或 PAOP的变化不能准确反映心室舒张末期容积变化也不能反映每搏量变化. Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004 容量反应性---压力指标 容量反应性---CVP Backer D D, Vincent J L. Should we measure the centra