(完整版)肺癌的诊断.doc

肺癌综合诊疗 肺癌的诊断 上海复旦大学附属中山医院肺科 张 新 除传统的痰脱落细胞学和支气管镜等病理检查外，胸腔镜和纵隔镜等也已经在肺癌的临床检验中得到应用。 下面对于肺癌的描述中正确的是： 诊断肺癌的检查方法多种多样，肺功能检查是必不可少的一项 B 周围型肺癌早期可以无异常 X 线征象 C 核磁共振对于肺实质病灶显示效果不如 CT 肺癌大多数发生于各级支气管黏膜及其腺体的上皮细胞，亦称支气管肺癌。近半个世纪以来，世界肺癌的发病率与死亡 率不断上升，西方工业发达的英、美、法、荷兰、瑞典、德国等国家和地区肺癌的死亡率居恶性肿瘤的首位，我国肺癌死亡 占恶性肿瘤首位的有上海、北京、沈阳、广州等城市。 肺癌一般分为小细胞未分化癌 （ SCLC）和非小细胞肺癌 （NSCLC），后者包括肺鳞状上皮细胞癌 （肺鳞状细胞癌肉眼观 ）、 腺癌（ 肺鳞状细胞癌（高倍镜） ）、大细胞癌等。细支气管肺泡细胞癌是肺腺癌的一种亚型。 １ 肺癌的临床表现 肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。这些临床表现可分为四类： 1.1 由原发肿瘤引起的症状： 咳嗽、咯血、喘鸣、气急、体重下降、发热等。 1.2 肿瘤局部扩展引起的症状： 1）侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹； 2）侵犯喉返神经，引起声带麻痹； 3）压迫上腔静脉引起面部、颈部水肿和上胸部静脉怒张的上腔静脉阻塞综合征； 4）侵犯胸膜，可以引起胸腔积液； 5）癌肿侵入纵隔，累及食管，可引起吞咽困难； 6）上叶顶部肺癌，亦称 Pancoast 肿瘤或肺上沟瘤，可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，产生胸痛、颈静脉 或上肢静脉怒张、 水肿、臂痛和上肢运动障碍， 同侧上眼睑下垂， 瞳孔缩小，眼球内陷， 面部无汗等颈交感神经综合征 （ Horner 综合征）。 1.3 由癌肿远处转移引起的症状： 1）转移至脑时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状，严重时可出现颅内高压的症状； 2）转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛； 3）转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等； 4）锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位； 5）皮下转移时可触及皮下结节。 1.4 癌肿引起的肺外表现：少数肺癌，由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如 骨关节综合征 、库 欣综合征（ Cushing ）、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。 ２ 肺癌的诊断 肺癌诊断资料的主要来源是病史和胸部 X 线，病史中如有早期局部症状，会引起对肿瘤的怀疑；胸部 X 线检查可明确病 变部位，并可显示其对周围组织结构的影响。而确诊肺癌一般需病理学依据。对肺癌的诊断，不但需对其作定性诊断，还需 作分期诊断以利于选择治疗方式和判断预后。诊断肺癌的检查方法多种多样，概括起来主要包括影像学检查、病理检查、癌 标志物检查等。 2.1 影像学检查 影像学检查可以发现病灶，一些特异性表现可提示肺癌诊断，也是肺癌分期的主要依据，但一般不具备定性诊断价值。 2.1.1 X 线透视或胸片检查 是诊断肺癌的主要手段。 中央型肺癌 在早期可以无异常 X 线征象。当癌肿阻塞支气管， 可出现阻塞性肺炎或肺不张表现， 肿瘤侵犯邻近肺组织和转移到肺门、纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽。在断层 X 线片上可显示突入支气管 腔内的肿块阴影、管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。周围型肺癌 X 线检查常表现为肺野周围结节影或块影，常呈现小的 分叶或切迹，发出细短的毛刺。弥漫型细支气管肺泡细胞癌表现为浸润性病变，轮廓模糊，从广泛小结节、小片到融合成大 片影，类似肺炎。 左上叶中央型肺癌 右肺下叶周围型肺癌 2.1.2 电子计算机体层扫描（ CT） 可显示薄层断面图象，较常规胸片分辨率高，可反映病灶较精细的结构或小结节；避免病变与正常组织的重迭，可发现 一般 X 线检查隐藏区（如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处）的早期肺癌；增强扫描对明确有无肺门、纵隔淋巴结转移 较有价值；腹部、头部等处的 CT扫描有利于发现转移病灶。 2.1.3 核磁共振（ MRI） 其优点是容易区别纵隔，肺门血管与肿块及淋巴结，且多面成像，能更好确定肿瘤范围及血管受累情况。但对于肺实质 病灶显示效果不如 CT。 2.1.4 氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机体层扫描（ FDG－ PET） 是近年越来越广地用于肺癌诊断的影像技术，和传统的影像技术不同，它反映病灶的代谢变化，因此具有一定的定性诊 断价值。诊断肺癌的敏感性达 90%以上，特异性大多报道 80%～ 90%，且对肺门、纵隔淋巴结转移及胸外远处转移能做出相应 的临床判断，是用于肺癌治疗前临床分期的重要方法。新一代