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航运公司安全管理体系（临时）审核发证申请表 公司名称 广西XXX航运有限责任公司 DOC编号 11A10X 联系人及电话 张三139xxxxxxx 申请审核发证种类 国际： 国内：临时审核与发证（中国籍散货船中国籍气体货船） 建议审核时间 公司拟计划于X月 （上、中、下询）安排实施审核。 代表船 （建议） 船名 船舶种类 船籍港 SMC编号及签发机构 无 附送材料： （1）安全管理体系审核发证申请； （2）《企业法人营业执照（副本）》复印件（新建立或重新运行安全管理体系的公司）； （3）安全管理手册； （4）安全管理体系文件清单； （5）6个月内实施满足ISM规则/NSM规则全部要求的安全管理体系的计划； （6）公司所属及管理的所有船舶清单； （7）委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）； （8）其他国家或地区主管机关出具的审核发证请求（委托）函（申请人如为拥有或者经营、管理非五星旗的该国家或地区船舶的中国法人） 其他需要说明的情况： （1）…… …… 兹声明，上述内容及递交材料确认无讹。 公司建立（运行）了满足相关要求的安全管理体系，现提出审核发证申请。公司承诺积极配合审核并提供工作便利。 总经理签名： 李四 日期： 2017年X月X日 公司印章： 注：1.“申请审核发证种类”填写格