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西安交通大学网络教育学院2014年度学生表彰奖励登记表
表彰奖励的名称
姓 名
性 别
出生年月
学 号
政治面貌
民 族
学习中心 专业 班
工作单位
省(区、市) 县(区)
邮政编码
家庭住址
省(区、市) 县(区) 乡(镇)
邮政编码
联系电话
手机
担任班级工作
何时何地受何
表彰或奖励
主
要
事
迹
(要求字迹工整,不少于300字)
学习中心意见(负责人签字)
(盖章)
年 月 日
远程教育中心
意见
年 月 日
学院意见
(盖章)
年 月 日
注:请用A4纸正反面打印
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