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编号： _____________
口腔拔牙手术知情同意书
病 员：________________________________________________
医 生：___________________________
签订日期： _______年______月______ 日
第 1 页 共 3 页
姓名 ________ 性别 ________ 年龄 ________ 职业 _____________
籍贯 ______________________ 住址 _________________________
1．有无拔牙史（有 无）
2．有无药物及麻醉过敏史（有 无）
3．有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无）
4 ．有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无）
5．是否处于月经期或妊 娠期（是 否）
6．是否空腹（是 否）
7．是否急性炎症期（是 否）
在实行牙拔除术时， 一般无并发症， 但因病员个体差异， 局部解剖结构异常变化等原因，有
可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨
骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等
并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
经治医生： _____________
同意拔牙病员： _________
______ 年______月 _____ 日
_________________ 口腔科
拔牙注意事项
1．紧咬纱球 1 小时后，轻轻吐出
2．24 小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙
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创面。
3．24 小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，
4 ．拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6．一般拔牙后 2 －3 月需镶假牙。
__________ 口腔科
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