湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准.pdfVIP

湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准 一、组织建设 1.医院感染管理委员会 （1）医院感染管理委员会文件。查看医院感染管理委员会文件。一项不合 要求扣 1 分 （2 ）医院感染管理委员会会议记录。检查过去 1 年的会议记录。一项不合 要求扣 1 分。 2.医院感染管理部门 医院应当设独立的医院感染管理部门，每 200 －250 张实际床位配备 1 名专 职人员，3 人以上应配备临床医学、预防医学等专业人员。有医院感染管理专项 经费（包含培训经费）保证工作正常开展。查文件、档案及经费来源。一项不和 要求扣 1 分。 3.各科室、部门协同 （1）医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。医务、护理部门应督促 临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督 导检查。查医务、护理部门相关记录。一项不合要求扣 1 分。 （2 ）各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、制度，采 取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。医务人员应了解医院感染暴发概念、报 告程序并及时报告。应积极送检，依据细菌耐药监测数据，合理使用抗感染药物， 病原学送检率应＞50% 。查3 个科室、3 名医务人员、15~20 份病历。一项不和 要求扣 1 分。一名回答不全扣 0.5 分。 （3 ）药剂部门依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法， 定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。 查制度、考核办法及反馈情况。缺一项扣 0.5 分。 （4 ）总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗 废物处理等工作。相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。查 1 名工作 人员。回答不全扣 0.5 分。 （5 ）设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索 取相关证件并存档。查临床科室使用的器械、消毒剂，采购部门查证件。一项不 合要求扣 1 分。 二、制度建设 建立健全各项制度。医院应有感染监测制度、重点科室消毒隔离制度、医院 感染在职教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、多重耐 药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理 制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。 查制度的时效性及落实情况。缺一项扣 1 分；一项不合要求扣 0.5 分。 三、培训 1.专职人员培训 （1）专职人员必须持有省级以上卫生部行政部门颁发的 “医院感染管理专 业岗位培训证书”。（新上岗人员2 年内取得）查培训证书。不合要求每人扣 0.5 分，扣完为止。 （2 ）专职人员每年必须接受一次国家级或省级的医院感染管理及相关专业 的继续教育。专职人员参加继续医学教育培训每年人均不少于 5 个学分。查学分 证书。不达标扣 1 分。 2.全院职工培训 （1）对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作 规范和标准、专业技术知识的培训一年至少 2 次。查资料。每少一次扣 0.5 分。 （2 ）提高医院各类医务人员医院感染管理基本知识的知晓度。笔试抽医、 护、技人员不少于 10 人，主管院长、医务处长、护理部主任必考。一人考试不 合格扣 0.1 分。 （3 ）对新职工进行医院感染知识的岗前培训。查资料。不合要求扣 1 分。 （4 ）工勤人员预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识培训。抽 查 2 名工勤人员。一人回答不全扣 0.2 分。 四、医院感染监测 （1）医院感染管理科配备必要的电脑、外网设施，以利于开展全省及全国 的医院感染监测，确保监测数据及时上报。必须进行网络直报。现场查看。一项 不合要求扣 1 分；不能进行网络直报扣 2 分。 （2 ）必须参加省质控中心组织开展的目标性监测项目，同时也可根据医院 的情况开展其他监测项目。查监测资料。一项不合要求扣 1 分，未按要求开展目 标性监测扣 2 分。 （3 ）医院必须参加质控中心组织开展的现患调查。查监测资料。未参加扣2 分。 （4 ）医院应开展职业暴露的监测。查监测资料。未开展扣 1 分。 （5 ）各种监测均应定期进行汇总、分析和反馈。查资料。资料不全者每缺 一项扣 1 分 （6 ）重点部门应定期开展环境微生物学监测。查监测资料。不合要求扣0.5 分。 五、手卫生管理