《糖尿病肾病教学查房》.pptVIP

糖尿病肾病教学查房;教学查房——糖尿病肾病 内分泌科杨前勇 2012-7-24;患病率;心血管病;问 题;糖尿病的诊断思路？; 持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高;1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%～40%，2型患者糖尿病肾病患病率在20%左右； 中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者 早期肾病 18.0% 肾脏病变总计 33.6% ;糖尿病是导致ESRD的最主要病因（USA） ; 糖尿病肾病的临床分期;eGFR的计算公式：;问 题;尿蛋白异常的定义;mALB的定义;mALB的临床意义;mALB的筛查;CRF分期指标;问 题;慢性肾脏病的分期（K/DOQI）;糖尿病肾病的病理变化;糖尿病肾病组织学诊断标准;3）血浆蛋白漏出并沉积于肾小球不同部位。囊滴（Capsular drop）：在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间，出现嗜伊红的滴状蛋白物质??积。纤维素帽（Fibrin cap）：肾小球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下，出现嗜伊红物质沉积。 4）肾小管间质改变：肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚，近端肾小管上皮细胞含有较多的糖元，呈现空泡变性（AE病变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。 5）可见动脉透明变性，常同时累及入球和出球小动脉。;Thickening of the basement membrane ( DM-GBM ) ( normal GBM) ; Nodular sclerosis ( Kimmelstiel-Wilson’s nodule) (Masson trichrome stain) normal nodular sclerosis;Capsular droplet;糖尿病肾病肾活检指征;糖尿病患者应每年筛查DN。 最初的筛查开始于:（1）1型糖尿病诊断后5年(A级证据)； （2）2型糖尿病诊断确立后(B级证据)。 筛查应包括: (1)在一个时间点的尿标本中测量mALB(B级证 据)； (2)测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率（GFR) (B级证据)。 接下来的3～6个月复查mALB, 2次mALB增加阳性且排除尿路感染确诊为微量白蛋白尿(B级证据)：（1)微量白蛋白尿定义30～300mg/24h。(2)大量白蛋白尿定义为300mg/24h。 ;(1)存在大量白蛋白尿(B级证据)。 (2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级证据)或1型糖尿病病程10年以上(A级证据)。 ;(1)缺乏糖尿病视网膜病变。 (2)GFR迅速降低。 (3)迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。 (4)顽固性高血压。 (5)存在活动性尿沉渣。 (6)其他系统性疾病的症状或体征。 (7)予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)后在2～3个月内GFR减少30%;DN发病机理;DN发病机制复杂;控制高血糖 治疗高血压 控制高血脂 饮食疗法 减少蛋白尿 肾脏替代治疗;问 题;英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS);DCCT: 强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展;控制高血糖;问 题;肾功能正常时,所有口服降糖药尚可应用; 轻、中度肾功能不全时,可根据情况选择胰岛素（首选）及少经肾脏排泄的药物; 终末肾衰竭期特别是中后期的患者,应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗。;控制高血压;问 题;1型糖尿病 收缩压＞140mmHg，肾功能下降速度为每年6% 收缩压＜140mmHg，肾功能下降速度为每年1% 2型糖尿病 收缩压＞140mmHg，肾功能下降速度为每年13.5% 收缩压＜140mmHg，肾功能下降速度为每年1% ;从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值如下： 无肾损害时 控制达130/80 mmHg 有肾损害时 控制达125/75 mmHg;2008ADA指南糖尿病肾病治疗建议;控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-C 理想 4.5 1.1 1.5 2.5 尚可 ≥4.5 1.1～0.9 2.2 2.5～4.5 差