临床试验项目分中心小结总结报告盖章信息确认表.docVIP

复旦大学附属妇产科医院 SOP-07-01.1-A2-01.1 临床试验项目分中心小结 / 总结报告盖章信息确认表 试验项目名称： 申办者 / CRO ： 主要研究者： 试验用药品 / 医疗器械 / 体外诊断试剂已返还至申办者，相关文件记录已与项目组交接。 是 否 不适用 试验用药品 / 医疗器械 / 体外诊断试剂管理员签字 / 日期： 质控检查通过。 是 否 不适用 机构质控员签字 /日期： 本人承诺对本项临床试验数据的真实性、完整性负责并已仔细核对分中心小结 / 总结报告，确认内容准确无误。 主要研究者签字 / 日期： 分中心小结初审通过。 是 否 不适用 机构质控员签字 /日期： 分中心小结复核通过。 是 否 不适用 机构办公室秘书签字 /日期： 已完成费用结算，支付尾款。 是 否 不适用 主要研究者签字 / 日期： 是 否 不适用 机构办公室秘书签字 / 日期： 资料合格，已归档。 是 否 不适用 档案管理员签字 / 日期： 同意分中心小结盖章。 是 否 不适用 机构办公室主任签字 / 日期： 是 否 不适用 机构副主任签字 / 日期： 临床试验总结报告审核通过。 是 否 不适用 机构办公室主任签字 / 日期： 是 否 不适用 机构副主任签字 / 日期： 同意临床试验总结报告盖。 是 否 不适用 机构主任签字 / 日期： 注：选项选择请打“×” 。 1 /