医院感染预防与控制新规制度作业流程.doc

医院感染和预防控制制度 1.组织管理：不停完善医院感染管理三级监控网络建设，落实三级网络职责。 2.控制计划 （1）法定汇报传染病立即汇报率100%。 （2）医院感染病例监测控制目标： ①医院感染漏报率≤10；②医院感染发生率≤10%；③一类切口手术不我感染率≤0.5%；④无菌手术切口甲级愈合率≥97%；⑤抗感染药品应用率≤30%。 （3）感染性疾病暴发汇报和控制方法 ①汇报制度：发生科时1h内填感染病例紧急汇报卡或打电话汇报医院感染控制办公室；临床微生物是在短时间之内、不一样伤病员同类标本中3次检出同一个病原体，活在同一病区不一样病理中3次检出同一个病原体或特殊、关键、多重耐药病原体，1h内电话或书面汇报医院感染控制办公室。医院感染控制办公室在接到汇报后1h内向医院感染控制委员会进行电话汇报，同时汇报医教部医疗科、护理部等相关部门，立即采取应急处理方法。非传染病医院感染暴发由医院感染控制办公室书面汇报大学临管处、杨浦区卫生局和杨浦区疾病预防控制中心；传染病医院感染暴发除医院感染办公室按感染暴发程序汇报外，信息科疫情传报责任人根据《中国传染病防治法》相关要求向前述上级部门汇报。 ②处理方法：识别暴发，及早发觉暴发对于降低传输很关键，潜在问题大多先由护士、医生、微生物教授、其它医院工作人员进行感染监测时发觉。调查暴发：经过调查确定暴提议源以实施控制方法。控制暴发：控制方法依据不一样原因和传输方法而定，但均应包含隔离方法、环境清洁和患者护理改善这多个方面。 （4）消毒灭菌效果监测控制目标 ①医疗器械消毒灭菌合格率100%。 ②使用中消毒剂、灭菌剂： 生物监测：消毒剂细菌含量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌器械保留液不得检出任何微生物。 化学检测：使用中消毒、灭菌剂浓度符合标准。 ③消毒、灭菌物品：消毒物品不得检出致病性微生物；灭菌物品不得检出微生物。 ④灭菌器：压力蒸汽灭菌器（含快速压力蒸汽灭菌器）、环氧乙烷气体灭菌器、干热灭菌器、内镜灭菌器均生物检测合格。 ⑤内径：消毒后内镜（如：胃、肠镜、喉镜、气管镜等）监测，细菌总数≤20cfu/件（镜），不得检出致病性微生物；灭菌后内镜（如膀胱经、腹腔镜等）、活检钳监测，不得检出任何微生物。 ⑥餐具：细菌总数≤5cfu/cm2，未检出大肠菌群，而且未检出致病菌。 （5）环境卫生学监测：符合卫生学标准。 环境类别 范围 标准 空气(cfu/m3) 物体表面(cfu/cm2) 工作人员手(cfu/cm2) I类 洁净手术室（含急诊手术室）、洁净病房（含产房、监护室、血液透析中心）、洁净静脉配置中心 ≤10 ≤5 ≤5 II类 一般手术室、供给室无菌间、产房、一般保护性隔离室、烧伤病房、新生儿室 ≤200 ≤5 ≤5 III类 儿科病房、妇产科检验室、注射室、换药室、供给室清洁区、急诊抢救室、检验室、各类一般病房 ≤500 ≤10 ≤10 IV类 传染科病房 - ≤15 ≤15 以上不得检出致病性微生物，比如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、大肠杆菌等。 3.医院感染控制计划关键内容包含：根据国家卫生部、中医药管理局《医院分级管理》“三级甲等”医院标准要求，建立管理目标、计划、管理制度、效果评价及信息反馈，发觉问题立即提出改善意见，报医院感染控制委员会审议。 4.负责全院各级人员医院感染预防控制知识培训，每十二个月举行医院感染学习班1~2期。 5.帮助和监督各部门对医院感染预防和控制工作落实。 6.参与全院医疗护理质量管理工作。 7.对上述监控指标每十二个月回顾一次。