范文职业病体检表.doc

.精品. 职业病体检表 ? ??? 体 检 单 位：? ? 姓????? 名：??????????????? ?????? ?????性??? 别： 身份证号码：????????????????????? ?????婚姻状况： 工????? 种：?????????? ??????????? ?????工??? 龄： 受检人签名?????????????????????? ? ?用人单位签章 ? 年?? 月?? 日?????????????????? 年?? 月?? 日 一、职业史（由受检查本人填写）? 起止时间 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 二、既往病史??????????????????????????????????????????????????????????????????? 家族病史??????????????????????????????????????????????????????????????????? 结核接触史 三、急慢性职业病史 病名：??????????? ??????? 诊断日期：??????????? ?????? 诊断单位：?????????? ??????? 是否痊愈：???????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????? 经期 四、月经史：（初潮?? ——— 停经时间） ???????????????? ? 周期 五、生育史：现有子女????????????? 人，流产????????????? 次，早产??????????????? 次， 死胎?????????????? 次，异常胎????? ??????????????次 六、烟酒史：不吸烟 偶吸烟 经常吸???????????????? 包/天 共??????????????? 年； 不饮酒 偶饮酒 经常饮酒????????? mL/日 共?????????????????年； 七、其他： 八、自觉症状 项???? 目 程度 时间及性质等描述 胸痛 　 　 气急 　 　 咳嗽 　 　 咳痰 　 　 咯血 　 　 哮喘 　 　 心悸 　 　 盗汗 　 　 潮热 　 　 食欲减退 　 　 体重下降 　 　 大关节痛、变形 　 　 性功能减退 　 　 九、体征 项?? 目 检查结果 检查医师 备?? 注 一般 情况 血压 mmHg 　 　 身高 cm 　 　 体重 kg 　 　 体重指数 　 　 　 眼科 视力 裸视力 L???????? R 　 　 矫正 L???????? R 　 　 耳 鼻 喉 外耳 　 　 　 听力 左 　 　 　 右 　 　 　 鼻 　 　 　 口腔 　 　 　 咽喉 　 　 　 项 目 检查结果 检查医师 备?? 注 内科 营养状况 心脏 　 　 肺 　 　 　 肝 　 　 　 脾 　 　 　 　 外科 甲状腺 　 　 　 浅表淋巴结 　 　 　 皮肤粘膜 　 　 　 脊柱、四肢关节 　 　 　 电测听 检查医师： 其他 　 检查医师： 十、化验及其它检查 项???目 化 验 结 果 血 常 规 检验医师： 尿 常 规 检验医师： 肝 功 能 检验医师： 乙肝 系列