成都市志愿无偿捐献遗体申请登记表.docVIP

编号： 成 都 市 志 愿 无 偿 捐 献 遗 体 申 请 登 记 表 申请人姓名： 家 庭 住 址： 通 讯 地 址： 联 系 电 话： 邮 政 编 码： 成都市红十字会 制 申 请 书 为支持祖国医学事业的发展，我志愿无偿 捐献自己的遗体。 申请人签章： 年 月 日 申请人姓名： 性别： 民族： 籍贯： 出生年月： 主要职业： 身份证号码： 工作单位： 健康状况（如患有疾病，请注明疾病名称）： 近 亲 属 同 意 书 我们同意、支持申请人成为成都市遗体捐献志愿者的行为，为医学事业发展做出贡献。 近亲属签字： 1、 （与申请人关系 ）2、 （与申请人关系 ）； 3、 （与申请人关系 ）4、 （与申请人关系 ）； 5、 （与申请人关系 ）6、 （与申请人关系 ）； 年 月 日 申请人附注： 1、是否愿意参加遗体捐献志愿者组织的志愿者相关活动：（愿意、不愿意） 2、遗体捐献信息是否需要保密：（是、否） 遗体捐献执行人姓名 民族 性别 籍 贯 出生年月日 职 业 身份证号码 家庭住址 联系电话 与申请人关系 执行人意见： 执行人签章： 年 月 日 变更记录： 遗体接收站意见： 年 月 日 申请人备注: 年 月 日 说 明 1、填写本申请登记表一式两份，字迹工整； 2、交申请表时，请附两张一寸正面半身脱帽照片、身份证复印件； 3、家庭住址按常住地址填写完整； 4、要求撤销登记的，应携带《成都市志愿无偿捐献遗体申请登记表》和遗体捐献志愿者服务卡，到原登记机构办理撤销手续； 5、因迁居、电话改号或其他原因需变更原登记内容，务请及时与登记机构联系； 6、申请人逝世后，请执行人在4小时内通知接收站或登记机构，商量具体接受事宜。 登记机构名称： 登记机构名称： 地 址： 联 系 电 话： 遗体接收站名称： 地 址： 联 系 电 话： 成都市红十字会咨询电话：028郫县红十字会咨询电话：028