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医保管理科职责说明书
职 责 概 述
根据国家相关政策、法规，具体负责在本院就诊的城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险参保人的业务管理及相关事务工作。
关键职责
任 务 描 述
工作标准
督促检查
1.具体负责在本院就诊的城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险参保人的各项业务管理及事务工作。
根据实际情况落实执行
2.根据医疗保险相关法律法规，负责制订本院医疗保险业务管理的规章制度。
根据政策、法规适时修订
3.制定院内各临床科室的执行医疗保险规章制度的业务考核指标。监督三大目录维护工作。
每年根据政策作适当调整
4.督促、检查各临床科室执行医疗保险规章制度的情况（包括医保病案、处方、用药、收费以及病种分值对接等审查）。
按要求执行
基金管理
5.定期分析、总结、汇报、反馈临床科室医疗保险费用情况。
按月、季、年整理分析
6.指导、协调医院各科室做好医疗保险的管理及费用结算工作。
医保基金使用正确率达100%
事务工作
7.负责医疗保险法规及相关知识的宣传、培训和咨询工作，负责医疗保险日常业务办理工作。
常规性开展
8.负责协调、处理医疗保险患者的相关诉求（医疗方面投诉除外）。
及时性
9.负责与院内外相关部门的沟通联系，完成相关工作。
政策落实 资金回收情况
10.完成上级领导交办的其它工作。
及时性 完成率
本科室工作权限
1.上级领导决议的组织及执行权
2.本科职责对应工作规章制度、工作计划的制订权
3.本科职责对应工作的组织、管理、协调、检查权
4.院内临床科室医疗保险考核指标的制定权
5.医疗保险三大目录网络对应的维护权
6.与医疗保险相关的业务审核权
7.与医疗保险相关的投诉调查、处理权
本科室绩效考核要点
1.贯彻落实执行医疗保险政策、法规情况（有无原则性违反）
2.医疗保险业务的处置情况
3.指导、督促各临床科室对医保病人管理目标完成情况
4.分析、总结、反馈临床科室医保病人管理有效率（及时性、针对性）
5.对医院相关员工医疗保险法规和业务知识的培训、宣传教育完成率
6.与病案管理科、信息科以及上级医保结算部门沟通；掌握医保基金使用情况
7.医保管理投诉处置率
8. 院级领导以及临床医技科室主任、护士长对医保科工作的评价和认可程度
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