江苏省鞍区肿瘤切除术管理规范.PDF

附件1 江苏省鞍区肿瘤切除术管理规范 （2019 年版） 为规范鞍区肿瘤切除术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全， 制定本规范。本规范是医疗机构及其医务人员开展鞍区肿瘤切除术 的基本要求。 本规范所称鞍区肿瘤切除术是指经蝶窦、经额或经外侧裂等路 径通过显微镜（内镜）切除鞍区肿瘤的技术。鞍区肿瘤主要包括鞍 区垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤和蝶骨嵴内侧脑膜瘤。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展鞍区肿瘤切除术必须与其功能、任务和技 术能力相适应。 （二）具有卫生健康行政部门核准登记的神经外科、重症医学 科诊疗科目。 （三）具有独立的神经外科病房，开展神经外科临床诊疗工作 15 年以上，床位50 张以上。能独立开展神经外科四级手术，有良好 的显微镜 （内镜）外科操作基础。 （四）手术室 1．手术室布局合理，符合无菌手术条件。 2 ．具备神经外科手术专用显微镜、显微外科手术器械、术中内 窥镜辅助设备及鞍区肿瘤切除术所需要的其他设备。 3．具有氧气通道、麻醉机、除颤仪、吸引器等必要的急救设备 - 3 - 和药品，能够进行心、肺、脑抢救复苏。 （五）其他辅助科室和设备 1．检验科：能够满足神经外科术前必要的化验检查。 2 ．医学影像科：有16 排或以上的计算机X 线断层摄影（CT ）、 核磁共振（MRI ）等设备。 3．病理科：能够进行神经病理学诊断。 （六）有至少3 名具有鞍区肿瘤切除术临床应用能力的主执业 机构为本医疗机构的医师，有经过显微外科等相关知识和技能培训 并考核合格的与开展本技术相适应的其他专业技术人员。 二、人员基本要求 （一）开展鞍区肿瘤切除术的医师 1．取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业。 2 ．具有 10 年以上神经外科临床工作经验，或显微镜（内镜） 神经外科临床操作经验 5 年以上，有副主任医师及以上专业技术职 务任职资格。 3．经过鞍区肿瘤切除术培训基地关于鞍区肿瘤切除术相关系统 培训并考核合格。 （二）麻醉医师 具有麻醉专业副主任医师及以上专业技术职务任职资格。 （三）其他相关卫生专业技术人员 经过鞍区肿瘤切除术相关专业系统培训并考核合格。 三、技术管理基本要求 （一）严格遵守相关技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情 - 4 - 要求、可选择的治疗方案等因素综合判断治疗措施，因病施治，合 理治疗，严格掌握鞍区肿瘤切除术的适应证和禁忌证。 （二）成立鞍区肿瘤切除术治疗组，为每例鞍区肿瘤切除术制 订合理的治疗方案。手术由具有本技术临床应用能力的本医疗机构 医师决定，术者由具备鞍区肿瘤切除术临床应用能力的本医疗机构 医师担任，制订科学合理的术后治疗与管理方案。 （三）实施鞍区肿瘤切除术前，应当向患者和其家属告知手术 目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等， 并签署手术知情同意书。手术涉及多种内固定植入材料可供选择时， 应当向患者详细说明，植入材料的选择必须获得患者或其家属的签 字认可。 （四）建立健全鞍区肿瘤切除术后随访制度，并按规定进行随 访。做好术后效果、术后用药、并发症等记录。 （五）建立病例信息数据库，在完成每例次鞍区肿瘤切除术后， 应当按要求保留相关病例数据信息。 （六）医疗机构每年完成的鞍区肿瘤切除手术成功率应不低于 90% ，手术死亡率低于2%。 （七）医疗机构和医师应当按照规定接受卫生健康行政部门或 其委托的协会等专业组织对其开展鞍区肿瘤切除术临床应用的技术 检查，包括人员资质、设备设施、病例选择、手术成功率、严重并 发症、术后患者管理、医疗不良事件情况、随访情况、病历质量等。 （八）其他管理要求 1．使用经国家药品和医疗器械监督管理部门批准的鞍区肿瘤切