危险化学品经营许可证申请说明指导书模板.docVIP

危险化学品经营许可证 申 请 书 申请企业 鹤山市银球化工 经 办 人 张 奇 联络电话 通讯地址 填写日期 年 月 日 广东省安全生产监督管理局制样 填写说明 一、本申请书中“企业名称”、“企业住所”、“地址”和“许可证证书编号”栏目填写全称。 二、本申请书中“企业类型”，根据国家统计局和原国家工商行政管理局《相关划分企业登记注册类型要求》（国统字〔1998〕200号）划分企业类型填写。 三、本申请书中“经营场所”、“储存场所”、“经营种类”、“经营方法”等栏目中有“□”栏为选择项，请按实际情况在对应“□”上划“√”。 四、本申请书中“品名”、“编号”是指危险化学品化学名和危规号（以《危险化学品名目》为准）。 五、本申请书中《危险化学品经营许可证》审查审批意见栏目，由发证机关填写。 六、本申请书中“同意经营方法”是指专门从事仓储经营、带有储存设施经营、不带有储存设施经营（贸易经营、门店经营）等。 企业基础情况 企业名称 鹤山市银球化工 企业住所 鹤山市雅瑶镇龙翔花园71号 企业类型 有限责任企业 联络电话 传真 邮政编码 法定代表人 彭星恒 关键责任人 从业人员数 安全管理人员数 经营场所 地址 鹤山市雅瑶镇龙翔花园71号 产权 □自有 ?租赁 现场是否有 危险化学品储存 □是 ?否 储存场所 地址 不带存放场所 产权 □自有 ?租赁 总占地面积 （平方米） 所处 区域 □化工集中区 □非化工集中区 贮罐 情况 占地 面积 m2 贮罐 总数 个 贮罐 总罐容 m3 库房 情况 占地 面积 m2 库房 总数 座 库房 总库容 吨 是否组成重大危险源 □是 ?否 经营种类 □剧毒化学品经营 □易制爆化学品经营 ?其它危化品经营 □汽油加油站 □成品油批发 经营方法 □专门从事仓储经营 □带有储存设施经营 ?不带有储存设施经营（贸易经营）□不带有储存设施经营（门店经营） 延期换证 原经营许可证证书编号 原经营许可证使用期 企业意见： 关键责任人(署名)： (单位盖章) 年 月 日 申请经营危险化学品范围 经营 种类 品名 编号 储存情况 是否属于非药品类易制毒化学品 是否属于关键监管危险化学品 是否属于仓储经营 无储存 贮罐储存 库房储存 该品种贮罐数（个） 该品种总储量 （m3） 该品种库房面积 （m2） 该品种总储量 （吨） 剧毒化学品 □是 □否 □是 □否 □是 □否 无 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 易制爆危险化学品 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 成 品 油 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 其它危险化学品 丙烯酸[稳定] 79-10-7 √ □是 ?否 □是 ?否 □是 ?否 丙烯酸正丁酯[稳定] 141-32-2 √ □是 ?否 □是 ?否 □是 ?否 甲基丙烯酸[稳定] 79-41-4 √ □是 ?否 □是 ?否 □是 ?否 甲基丙烯酸甲酯[稳定] 80-62-6 √ □是 ?否 □是 ?否 □是 ?否 备注 说明：1、对应品种不设储存，在储存情况“无储存”对应方格中打“√”；有储存， 区分 贮罐储存或库房储存方法，在对应方格内填写对应信息。 2、此表品种数量不够填写时，可按本表格式自行增加对应表格。 《危险化学品经营许可证》发证机关审查、审批意见 审 查意见 经办人: 科(处、股)室责任人： 年 月 日 审批意见 责任人： 年 月