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农村留守儿童委托监护责任确认书  姓名身份号码联系电话受委托监护人情况 姓名 身份 号码 联系电话 受委托监护人 情况 与留守儿童的关系 委托监护期限 现居住地 本人 受 委托，担任 的 受委托监护人，并自愿接受乡镇人民政府（街道办事处）和村（居）民委员 会的监督和指导。具 体委托监护事项及权利、义 务由 与本人 协商确定。现对上述情况予以确认。 受委托监护人： 时间： 年 月 日 监督人（盖章）： 时间： 年 月 日 填表证明人（签字）： 时间： 年 月 日 注：此表一式三份，留守儿童所在的村委会一份；学校一份；家长或委 托监护人一份。填表证明人可以是村主任、村委、留守儿童班主任等等。