关于黄斑变性门诊报销费用的调查问卷（可编辑）.docVIP

关于黄斑变性门诊报销费用的调查问卷 亲爱的各位患者： 您好！受相关部门委托，此刻我们正在开展一项关于黄斑变性患者诊疗费用及报销比例情况的问卷调查，因此向您了解一些您的实际情况，本次调查仅用于统计数据，调查内容我们将会替您保密，所以希望您能如实回答以下问题，并请您在符合情况的选项上打“ √” Q1：姓名 ○____________ Q2：生日 ○年 ○月 ○日 Q3：手机号码 ○____________ Q4：地址 ○省份 ○城市 ○区/县 ○街道 Q5：就诊医院 ○____________ Q6：您的性别是：