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2020-11-02 发布于天津
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制定和调整医疗服务项目价格申请表.docx

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制定和调整医疗服务项目价格申请表申报单位：申报日期：年月日项目名称项目类别综合医疗服务类：一般医疗服务口一般检查治疗口社区卫生服务及预防保健项目口其他医疗服务项目口医技诊疗类：医学影像口超声检查口核医学口放射治疗口检验口血型与配血口病理检查口临床诊疗类：临床各系统诊疗口经血管介入治口手术治疗口物理治疗与康复口中医及民族医诊疗类口项目编码（四E别码）项目内涵除外内容计价单位计价说明申报理由：其他需要说明的有关情况原项目价格外省（市）建议制定或调价格整价格填表人：联系电话：填表说明：1、项目类别是指根据《吉林省医疗服务价格（试行）〉〉（2007年版）中四大类别的划分该项目所应归届的类别；2、项目编码指根据《2007年版》该项目所应归届的分类编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜； 4、申请调整价格理由应反映与现有项目的明显差异、临床优势及成本价格变化情况； 5、申报理由栏如填写不下时，可另附纸说明。