演讲稿2010版中医病历书写规范PPT.pptVIP

《病程记录》书写内容 麻醉相关记录 1）麻醉术前访视记录：可另页书写，也可在病程记录中 2）麻醉记录：另页书写 3）麻醉恢复记录： 4）麻醉术后访视记录：可另页书写，也可在病程记录中 课件 《病程记录》书写内容 手术安全核查记录 由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成 核查时点：麻醉实施前 手术开始前 病人离开手术室前 核查内容：患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术部位、手术方式、麻醉剂手术风险、术中使用器械及物品的清点等内容进行核对，输血病人还应对血型、用血量进行核对 详见《手术安全核查表》 课件 《病程记录》书写内容 手术清点记录（手术护理记录单） 巡回护士对患者术中使用的血液、器械、敷料等的记录 另页书写 记录内容：患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用的器械、敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名。 《手术清点记录单》 课件 《病程记录》书写内容 术后首次病程记录 由参加手术的医师书写，术后即时完成 记录内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的内容：血压、脉搏、呼吸、切口等情况，引流管内容物及颜色、引流量、及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。 若术后首次病程录与手术记录不属同一人所写，应避免在某此方面或数值上估计不一致的情况出现。 术后连续3天病程记录，且必须有主刀医师术后查看