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填写样本 TSZS002 2003 特种设备 施工单位:设备种类:施工类别:告知日期:安装改造维修告知书 施工单位: 设备种类: 施工类别:告知日期: 施工单位全称（加盖公章） （与许可证许可单位名称相同） 分设备种类填写（如锅炉、压力容器、压力管道、 电梯、起重机械、客运索道、游乐设施等） 按安装、改造、维修分别填写 填写具体的告知日期 国家质量监督检验检疫总局制 工程情况 工程名称 填写整个工程名称 建设单位名称 填写使用单位全称与组织机构代码 建设单位地址 填写使用单位的详细地址 工程负责人 使用单位该工程的负责人 电 话 使用单位负责人的联系电话 工程设计单位 填写工程的设计单位 合同编号 必填 合同签订日期 安装合同签订日期 主要施工项目 例：填写整体安装、汽包修 理、汽水系统改造等 设备数 必填 工程计划 施工日期 开工 必填 工程总预 算（万元） 土建 竣工 设备 施工单位基本情况 单位名称 施工单位全称（与许可证许可单位名称相同） 单位地址 填写施工单位实际所在地的地址 组织机构代码 必填 法定代表人 法人必与工商执照一致 许可证编号 必填 许可证有效期 必填 现场施工叩织 施工机构名称 施工工地施工队伍全称（与许可证许可单位名称相同） 施工机构地址 填写施工机构实际所在地的地址 电 话 必填 传 真 施工现场负责人 必填 移动电话 必填 现场技术负责人 必填 移动电话 必填 成丁分句 施工项目 分包单位名称 组织机构代码 填写施工分包的项目 填写承包分包项目的队伍全称 如无分包项目填写“无” -1-  设备情况 序 号 例：1 设备类别 例：乘客电梯 设备级别 设备品种（型式） 设备名称 例：曳引式客梯 设备型号（参数） 必填 设备代码 单位内编号 设备地点 例：XX县XX路XX大厦 内 制ia编p 设备出厂的编勺 设备制造单位 例：XX省XX市电梯制造有限公司 组织机构代码 必填（制造单位） 制造日期 该设备制造日期 序 号 例：2 设备类别 例：轻小型起重设备 设备级别 设备品种（型式） 设备名称 例：钢丝绳电动葫户 设备型号（参数） 例：CD3t-10m 设备代码 单位内编号 设备地点 例：本厂机修车间 制ia编p 设备出厂的编勺 设备制造单位 例：X X省X X市起重机械制造有限公司 组织机构代码 必填（制造单位） 制造日期 该设备制造日期 序 号 例：3 设备类别 例：压力容器 设备级别 设备品种（型式） 例：m类 设备名称 例：液化石油气储罐 设备型号（参数） 例：压力： 容积：80mm3 设备代码 单位内编号 设备地点 例：XXX气站内 制ia编p 设备出厂的编勺 设备制造单位 例：XX省XX市压力容器制造有限公司 组织机构代码 必填（制造单位） 制造日期 该设备制造日期 序 号 例：4 设备类别 例：锅炉 设备级别 设备品种（型式） 设备名称 例：蒸汽锅炉 设备型号（参数） 例： 设备代码 单位内编号 设备地点 例：本厂动力车间 制ia编p 设备出厂的编亏 设备制造单位 例：x X省X X市锅炉制造有限公司 组织机构代码 必填（制造单位） 制造日期 该设备制造日期  土建工程施工单位 项目名称 单位名称 组织机构代码 土建工程监理或验收单位 监理或验收项目 单位名称 组织机构代码 提父的文件资料 ）丁与 文件资料名称 篇幅或贞数 1 填写提交的文件资料名称 填写文件资料的篇幅或 页数 2 同上 同上 3 同上 同上 4 同上 同上 5 同上 同上 -3 -  现场管理、专业、作业人员情况 作业项目 姓名 身份证编号 持证作业 类别（方法） 级别（项目） 例：无损探测 必填 必填 必填 必填 例：焊接 必填 必填 必填 例：安装 必填 必填 必填 例：维修 必填 必填 必填 管理人员 必填 必填 填写现场管理、专业、作业人员必须与现场实际人员相符，若有变动，必须书面告知安全监察机构。 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条 例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人：必填 （单位公章） 日期：必填 施工现场负责人：必填 日期：必填 现场技术负责人：必填 日期：必填 备 注 安全监察机构意见 接受告知书人员： 日期: 意见： 意见通知书编号： 发出意见书日期: 一5-