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江苏省作家协会入会申请表 （2017年度） 申报类别（根据主要创作门类填写）： 姓名 　 笔名 性别 民族 　 (照片) 籍贯 出生年月 年 月 日 党派 　 户籍所在地 省(区、市) 县(市) 文化程度 　 所属团体会员单位 　 身份证号码 　 工作单位及职务 行政级别 职称 　 通讯地址 　 邮编 　 固定电话 　 移动电话 　 电子信箱 　 主 要 工 作 经 历 起止年月 在何处工作及职务 起止年月 在何处工作及职务 　 　 　 　　 　 　　 　 　　 　 　　 本 人 所 在 单 位 意 见 （签名盖章） 填表人： 填表日期： 文学创作、评论、翻译填报页 出 版 或 发 表 的 主 要 作 品 情 况 自 年开始发表作品，创作共计 万字，独立创作并结集出版文学专著 本。 出版 时间 体裁 作品名称 字数 印数 出版社、刊物或文学网站 备注