2018孕产妇妊娠风险评估表(修改版).docxVIP

孕产妇妊娠风险评估表 姓名 : 科别 : 床号 : 住院号 : 分级 :(请在下列□内打钩） □绿色：（低风险）孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症 □紫色：（孕妇患有传染性疾病：所有妊娠合并传染性疾病，如□病毒性肝炎、□梅毒、□ HIV 感染及艾滋病、□结核病、□重症 感染性肺炎等，备注： ） 除紫色标识孕妇可能伴有其他颜色外，如同时存在不同颜色分类、按照较高风险的分级标识。风险由低到高顺序：绿 -黄 -橙 -红 □黄色（一般风险） □橙色（较高风险） □红色 (高风险 ) □年龄≥ 35 岁或≤ 18 岁 □年龄≥ 40 岁 □ BMI＞ 25 或＜ 18.5 □ BMI≥ 28 □生殖道畸形 □骨盆狭小 □不良孕产史 （各类流产≥ 3 次、早产、 基本 围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋 情况 养细胞疾病等） □瘢痕子宫 □子宫肌瘤或卵巢囊肿≥ 5CM □盆腔手术史 □辅助生殖妊娠 □双胎妊娠 □三胎及以上妊娠 □三胎及以上妊娠伴发心肺功能减退 □先兆早产 □ Rh 血型不合 □凶险性前置胎盘、胎盘早剥 □胎儿宫内生长受限 □瘢痕子宫（距末次子宫手术间隔＜ 18 月） □红色预警范畴疾病产后尚未稳定 □巨大儿 □瘢痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有 □妊娠期高血压（除外红、橙色） 可疑胎盘植入 妊娠 □各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊 □妊娠期肝内胆汁淤积症 并发 娠、子宫肌瘤挖除术等）≥ 2 次 □胎膜早破 症 □双胎、羊水过多伴发心肺功能减退 □≥ 36 周胎位不正 □羊水过少 □重度子痫前期、慢性高血压合并子痫 □羊水过多 前期 □低置胎盘 □原因不明的发热 □妊娠剧吐 □产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等 心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、 较严重心血管系统疾病 : 严重心血管系统疾病 : 心功能正常） : □心功能Ⅱ级，轻度左心功能障碍或者 □各种原因引起的肺动脉高压(≥ 50mm □先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的 EF 40%~50% Hg),如房缺、室缺、动脉导管未闭等 房缺、室缺、动脉导管未闭：法乐氏四 □需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失 □复杂先心（法洛四联症、艾森曼格综 联症修补术后无残余心脏结构异常等） 常等 合征等）和未手术的紫绀型心脏病（Sp □心肌炎后遗症 □瓣膜性心脏病（轻度二尖瓣狭窄瓣口 O2＜ 90%）， Fontan 循环术后 □心律失常 ＞ 1.5cm2 ，主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜ 50 □心脏瓣膜病：瓣膜置换术后，中重度 心血 mmHg ，无合并症的轻度肺动脉狭窄， 1.5cm2 ），主动脉 □无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二 二尖瓣狭窄（瓣口＜ 管系 二尖瓣脱垂，二叶式主动脉瓣膜疾病、 瓣狭窄（跨瓣压差≥ 50mmHg ）,马凡氏 尖瓣脱垂 统 Marfan 综合征无主动脉扩张） 综合征等 □主动脉疾病（主动脉直径＜ 45mm ）， □各类心肌病 主动脉缩窄矫治术后 □感染性心内膜炎 □经治疗后稳定的心肌病 □急性心肌炎 □各种原因的轻度肺动脉高压 (＜50mmH □风心病风湿活动期 g) □妊娠期高血压性心脏病 □其他 □其他 9 /L）或进行性 9/L） □黄色（一般风险） 呼吸 □经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功 系统 能正常 □肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功 消化 能正常） 系统 泌尿 □肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正 系统 常） □癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性 神经 发作），重症肌无力（眼肌型）等系统 □无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、 IgA 肾病、类风湿性关节炎、干燥综合 免疫 征、未分化结缔组织病等） 系统 □无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤等 内分 泌系 统 □妊娠合并血小板减少（ PLT 50-100*1 09 /L）但无出血倾向 □妊娠合并贫血（ Hb 60-110g/L ） 血液 系统 疾病 □尖锐湿疣、淋病等性传播疾病 □吸毒史 □其他 其他  □橙色（较高风险） □哮喘 □脊柱侧弯 □胸廓畸形等伴轻度肺功能不全 □原因不明的肝功能异常 □仅需药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消 化道出血等 □慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期 （肌酐超过正常值上限） □癫痫（失神发作） □重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和 延脑部肌肉）等 □应用小剂量激素（如强的松 5-10mg/ 天） 6 月以上，无临床活动表现（如系统性红斑狼疮、重症 IgA 肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等） □需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤 □肾性尿崩症（尿量超过 4000ml/ 日） 等 □血小板减少（ PLT 30-50*10 □重度贫血（ Hb 40-60g/L ）□凝血功能障碍无出血倾向 □易栓症（如抗凝血酶缺陷症、蛋白 C 缺陷症