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精品文档 姓 名：·*** 年 龄：70?岁 住 址：**** 出生日期：1947.04 工作单位：暂无 详细地址：***** 联?系?人：·*** 入院日期：2017.4.6 病史申诉者：患者本人 过敏史（—）  性????别：女 民????族：汉族 婚????姻：已婚 证件号码：?***** 职????业：务农 联系电话：- 关????系：本人 病历完成日期：2017.4.6 可靠程度：可靠 入??院??记??录 主诉：右肋部起水疱伴疼痛三天 现病史：患者于三天前无明显诱因出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗效 欠佳。两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继 而局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱 壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。为求进一步诊 治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科。患者自发病以来神志清，表情痛苦，神情焦 虑烦躁，饮食正常，眠差，二便正常，体重无明显减轻。 即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高 血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性?疾?病?史?。 体?格?检?查 T?36.8℃ P?80?次/分 R?20?次/分 BP?120/75mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤（见专科检查） 未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅， 鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部 无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓 对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。 两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无 隆起，心界无扩大，心率?80?次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，，肠鸣 音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未 引出。 专?科?情?况 右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，闪电样刺痛，局部皮肤出现大小不一的红 斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透明，疱周 精品文档 精品文档 绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。 辅?助?检?查 血常规：?RBC:4.41×1012/L,?WBC:7.3×109/L,?Hb:135g/L,?PLT?：249×109/L。心电图 示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。颅内多普勒示：所测颅内部分 动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：带状疱疹 医师： 2017-4-6 09：20 首次病程记录 患者·?***?，女，70?岁。以“右肋部起水疱伴疼痛三天。”为主诉入院。?患者于两天 前无明显诱因出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗效欠佳。两天后患者自 觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继而局部皮肤出现大小 不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透 明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。为求进一步诊治，遂来我院，门诊 以“带状疱疹”收入我科。入院查：?T?36.8℃ P?80?次/分 R?20?次/分 BP?120/75mmHg 精品文档 精品文档 发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤（见专科检查） 未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅， 鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部 无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓 对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。 两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无 隆起，心界无扩大，心率?80?次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部隆起，无腹壁