妇科问诊（可修改）.docVIP

.精品. 1、端正态度，注意言表 面带微笑正视病人，自始至终务必保持 2、自我介绍 “您好，我是XXX医生，你的床位医生。”切记勿忘! 3、问一般情况 姓名，性别，年龄，婚姻状况，籍贯，联系方式 注：询问年龄时切勿使用“你今年几岁？”之类直白的提问（因SP病人都比较年长，尽量使用谦辞），尽量使用委婉词汇如：“几几出生的”，然后可以来一句“看不出么！”活跃气氛，提高SP病人对你的印象。 3、主诉 可以用“这次怎么来看病的”，“哪里不舒服”，“现在身上最不舒服的是哪里”之类口语化提问作为开头，切勿问2B问题“谁次来看病你的主诉是什么”类属。一般按照症状出现的时间规律来总结，如“停经5天后，阴道流血3天，腹痛2天”如果病人无主观上不适，因体检时发现某些体征时，也可以将主诉归纳为“发现XX肿块Y天” 4、现病史 围绕主诉开始询问， 起病的时间，经过，诱因（无明显诱因，使用激素，房事过后，过食寒凉，情志因素），起病的急缓 主要症状，发病部位，性质，持续时间，严重程度，是持续性还是间歇性的 是否治疗或就诊，治疗或就诊后是否症状缓解 一问寒热二问汗三问头身四问便五问饮食六胸腹七聋八渴俱当辨就问旧病十睡眠 关于现病史中的鉴别诊断： 一、中医的鉴别诊断 中医脏腑的定位，寒热，虚实的定位（一般很少有表里证鉴别） 二、西医的鉴别诊断 呕吐：消化道疾病和早孕反应 腹痛：消化道疾病、流产、异位妊娠、痛经、子宫内膜异位 停经：更年期综合证、闭经、妊娠 月经改变：子宫肌瘤、功血、子宫内膜异位 带下：各种妇科炎症、肿瘤（一般不会鉴别） 5、月经史、婚育史 总结4个字：经带胎产 经：初潮年龄、周期、经期长短、颜色、经质、伴随症状（如头晕、精神抑郁、烦躁不安等） 带：颜色、量、味道 胎产：足早留存 5、既往史 妇科疾病史 其他内科疾病史（高血压、糖尿病，甲亢等，可以按系统回顾询问） 传染病史 外伤手术史 药物过敏及其他过敏史 输血史 个人史 6、家族遗传史 7、体格检查：不需要妇科检查，在病史基本问完的情况下，摸脉看舌（要装得像那么回事） 8、实验室检查（参考） 妇科B超，HCG，各类激素测定，阴道分泌物检查，盆腔MRI、穿刺（有必要的话）等