医疗机构自查整改报告.docx

医疗机构自查整改报告 医院 医疗机构执业情况自查报告 为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构管 理条例实施细则》 进行了严格的自查自纠工作。 现将有关自查情况汇 报如下： 一、领导重视，分工明确： 我院召开了会议， 对自查工作进行严密部署。 会上，成立了由 xxx 任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组， 各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。 二、自查基本情况： （一）机构自查情况：单位全称为“ xxxxx 医院”， 性质为非营 利性医疗机构，位于 xxx 公园路南街 xxx 号；法人代表： xxx；主要 负责人： xxx 。具有阆中市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》， 执业许可证号： 65751132814388732427042，有效期限至 xx 年 12 月 日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行 过涂改、买卖、转让、租借。医院现有床位 45 张，诊疗科目有骨科、外科、内科、中医科、妇儿科、检验科、影像科；业务用房面积 1472 平方米。 （二）人员自查情况：我院现有主治医师 6 名，住院医师 13 名，临床执业助理医师 2 名；主管药剂师 3 名，药剂师 1 名；检验师 2 名，放射影像师 2 名；主管护师 3 名，执业护师 6 名；招聘医学院校毕业生 6 名。我院从未超注册范围开展执业活动或非法出具 《医学证明书》； 也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权， 或多地点注册的医师从事医疗活动， 医院所有医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏和意见箱对外公开。 （三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、医院加强 医疗护理质量管理， 医院成立了医疗护理质量管理领导委员会， 定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高医疗服务水平。 （四）院内交叉感染管理情况： 成立了院医院感染管理领导小组， 由 xxx、xxx 、xxx、xxx 、xxx 等组成，领导小组人员均取得上岗证。医院定期对有关人员进行医院感染培训学习， 建立和完善了医疗废物 处理管理、院内感染和消毒管理、 废物泄漏处理方案等有关规章制度， 有专人对医疗废物的、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室 和部位开展消毒效果监测， 配制的消毒液标签标识清晰、 完整、规范。 （五）固体医疗废物处理情况： 对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。 （六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用 品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。 （七）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。 （八）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及 __ 药品。医院严格按照麻醉药品管理办法，对麻醉药品进行“五专”管理。 三、存在不足： 一是由于 xx 医疗机构经费不足，有些医疗设备得不到 及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，医院 发展的后劲不足；二是受到多方面的限制，专业技术人员缺乏，医院 专业技术人员的工作量大， 到上级医疗机构进修的机会不多， 知识更 新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高。 四、改进措施： 我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认 真执行国家的法律法规， 规范医院的执业行为， 按规定办理及定期核 查执业许可证、 医务人员执业证等各种执业证件， 规范从业人员的准 入资格，医护人员合法执业。 对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工作，对新进的医生、 护士实行规范的轮转培训， 在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。 不聘用非专业人员从事医疗业务工作， 不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、妇科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。严格遵守《医 疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。 医院 年 12月 26日 医疗机构自查报告 为了提高医疗服务质量和技术服务水平，临城街道社区卫生服务 中心按照《医疗机构管理条例实施细则》、《薛城区 xx 年基层医疗机构集中整顿实施方案》组织相关人员进行了严格的自查自纠工作。现将有关自